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医院感染控制自查报告

一、自查概述

自查时间:[YYYY年MM月DD日]

自查范围:[例如：全院各部门、重点科室等]

自查目的:[例如：评估医院感染控制工作落实情况，发现问题并及时整改，保障患者和医务人员的健康安全]

二、自查内容及发现问题

（一）院感管理制度及组织架构

制度完善性:

[例如：医院感染管理制度的建立和修订情况，相关制度的适用性和可操作性](符合/部分符合/不符合)

[例如：重点部门、重点环节的感染控制规范的落实情况](符合/部分符合/不符合)

发现的问题:[例如：部分制度的更新滞后，缺乏针对性等]

组织架构:

[例如：医院感染管理委员会的组成及履行职责情况，医院感染管理科（或办公室）的设置及人员配备情况](符合/部分符合/不符合)

发现的问题:[例如：部分科室缺乏专人负责院感工作，人员培训不足等]

（二）环境清洁与消毒

清洁消毒制度:

[例如：保洁人员的职责、工作流程、清洁消毒剂的配备和使用情况](符合/部分符合/不符合)

发现的问题:[例如：部分区域清洁消毒频率不够，消毒剂配置浓度错误等]

物体表面清洁消毒:

[例如：门把手、床栏、诊疗车等高频接触部位的清洁消毒情况](符合/部分符合/不符合)

发现的问题:[例如：部分区域清洁消毒不彻底，存在污渍等]

医疗废物处理:

[例如：医疗废物的分类、收集、转运、处置流程](符合/部分符合/不符合)

发现的问题:[例如：医疗废物收集桶标识不清，转运车辆清洁消毒不彻底等]

（三）医疗器械与物品管理

消毒灭菌:

[例如：无菌器械的灭菌过程，一次性医疗用品的管理情况](符合/部分符合/不符合)

发现的问题:[例如：灭菌监测记录不规范，部分科室重复使用一次性无菌物品等]

国产/进口器械管理:

[例如：国产/进口器械的注册、备案、采购、使用等环节的管理情况](符合/部分符合/不符合)

发现的问题:[例如：部分国产/进口器械使用流程不规范，缺乏有效监管等]

（四）手卫生

手卫生设施:

[例如：手卫生设施的配备情况，洗手液、干手设施等](符合/部分符合/不符合)

发现的问题:[例如：部分区域手卫生设施不足，洗手液缺少等]

手卫生依从性:

[例如：医务人员手卫生依从性监测情况，手卫生知识培训情况](符合/部分符合/不符合)

发现的问题:[例如：医务人员手卫生依从性不高，手卫生知识掌握不全面等]

（五）传染病防治

发热门诊:

[例如：发热门诊的设置、布局、流程，筛查、隔离、转运等措施](符合/部分符合/不符合)

发现的问题:[例如：发热门诊流程不够完善，缺乏有效隔离措施等]

重点传染病管理:

[例如：艾滋病、结核病等重点传染病的制度落实情况，相关人员的培训情况](符合/部分符合/不符合)

发现的问题:[例如：部分科室对重点传染病知识掌握不全面，防控措施落实不到位等]

（六）血液安全

输血流程:

[例如：献血人员的招募、血液的采集、检测、储存、Regionaltransfer和输注等环节的管理情况](符合/部分符合/不符合)

发现的问题:[例如：部分科室输血流程不规范，血液储存温度不达标等]

（七）感染监测与反馈

监测制度:

[例如：医院感染监测方案的制定和执行情况，监测指标的选择](符合/部分符合/不符合)

发现的问题:[例如：监测指标缺乏针对性，监测数据收集不准确等]

监测反馈:

[例如：监测数据的分析与feedback，对存在问题科室的指导和建议](符合/部分符合/不符合)

发现的问题:[例如：监测数据反馈不及时，缺乏有效的指导和整改措施等]

（八）科室管理

科室内感染控制:

[例如：各科室的感染控制责任制落实情况，科室内感染控制措施的执行情况](符合/部分符合/不符合)

发现的问题:[例如：科室内感染控制意识淡薄，防控措施落实不到位等]

病区管理:

[例如：病区的清洁消毒、隔离、床单位消毒等管理情况](符合/部分符合/不符合)

发现的问题:[例如：病区卫生状况不佳，隔离措施不严格等]

三、整改措施

针对自查发现的问题，我们将采取以下整改措施：

完善制度:[例如：修订完善相关院感管理制度，制定针对性强的防控措施]

加强培训:[例如：加强对医务人员的院感知识培训，提高院感防控意识]

强化监管:[例如：加强对各科室院感工作的监督检查，及时发现问题并整改]

改进流程:[例如：优化诊疗流程，减少交叉感染风险]

配备设施:[例如：补充完善手卫生设施，确保洗手液配备充足]

严格执行:[例如：严格执行各项院感防控措施，确保各项制度落到实处]

四、整改时限

[整改措施及完成时限，例如：完善XX制度，于XXXX年XX月XX日前完成]

五、结论

本次自查，总体情况[例如：良好/一般/较差]，