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口腔可摘戴活动义齿病历范文

一般情况

患者姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

职业：[具体职业]

就诊日期：[具体年月日]

联系方式：[具体号码]

主诉

左下后牙缺失数年，影响咀嚼，要求修复。

现病史

患者自述左下后牙于数年前因龋坏疼痛，在外院行拔除术，之后未做任何修复。近期自觉咀嚼效率明显下降，进食不便，故来我院要求修复缺失牙。患者自发病以来，无明显疼痛，无牙龈肿胀、出血等不适，饮食、睡眠尚可，大小便正常。

既往史

患者否认有高血压、心脏病、糖尿病等系统性疾病史，否认有药物过敏史，否认有传染病史。曾有多次补牙经历，否认有其他口腔手术史。

口腔检查

1.口腔卫生情况：口腔卫生状况一般，牙面上有少量软垢和色素沉着，牙龈轻度红肿，探诊易出血，全口牙结石Ⅰ°。

2.牙列情况：上颌牙列完整，牙体形态正常，无明显龋坏及缺损。下颌牙列中，36、37缺失，缺牙区牙槽嵴丰满，黏膜色泽正常，无明显压痛。35远中邻面可见龋坏，探诊敏感，冷热刺激痛明显，无自发痛。46颌面可见较大龋洞，洞内有大量腐质，探诊无反应，冷热刺激无疼痛，叩诊（±）。

3.咬合关系：双侧磨牙为中性关系，前牙覆合覆盖正常，咬合时无明显早接触及干扰。

4.颞下颌关节：双侧颞下颌关节无压痛，开口度约3.5cm，开口型正常，无弹响及杂音。

辅助检查

1.X线检查

-35根尖片显示：35远中邻面龋坏已达牙本质深层，未累及牙髓，根尖周组织未见明显异常。

-46根尖片显示：46龋坏已累及牙髓，根尖周可见小范围低密度影，边界欠清晰。

-下颌全景片显示：36、37缺失，缺牙区牙槽骨高度及密度正常，无明显吸收。

诊断

1.下颌牙列缺损（36、37缺失）

2.35深龋

3.46慢性根尖周炎

治疗计划

1.口腔基础治疗

-全口超声波洁治，去除牙结石和菌斑，改善口腔卫生状况。

-35去腐充填，保护牙髓。

-46根管治疗，消除根尖周炎症。

2.修复治疗

-待35充填、46根管治疗完成后，观察1-2周，若无症状，制作左下可摘局部义齿修复36、37缺失牙。

治疗过程

口腔基础治疗

1.全口超声波洁治

-患者签署洁治知情同意书后，使用超声波洁牙机对全口牙齿进行洁治，去除牙面上的牙结石和色素。操作过程中，注意调节超声功率，避免损伤牙龈和牙体组织。洁治后，用3%过氧化氢溶液和生理盐水交替冲洗牙周袋，上碘甘油。

-向患者交代洁治后注意事项，如避免食用过冷、过热、辛辣等刺激性食物，保持口腔清洁，使用正确的刷牙方法等。

2.35深龋充填

-患者签署充填治疗知情同意书后，在局部麻醉下，使用牙钻去除35远中邻面龋坏组织，制备洞型。由于龋坏较深，近髓处使用氢氧化钙垫底，以保护牙髓。

-选用与牙齿颜色相近的复合树脂材料进行充填，分层固化。充填完成后，调整咬合，使咬合关系正常，无早接触及干扰。

-告知患者充填后可能会出现轻微的冷热敏感症状，一般会在数天内自行缓解。若出现自发痛、夜间痛等症状，应及时复诊。

3.46根管治疗

-患者签署根管治疗知情同意书后，在局部麻醉下，去除46龋洞内腐质，开髓，揭去髓顶，暴露根管口。使用根管探针探查根管数目及根管形态，确定为三根。

-用拔髓针拔除感染的牙髓，测量根管工作长度。使用根管锉按照逐步后退法进行根管预备，每更换一次根管锉，用3%过氧化氢溶液和生理盐水交替冲洗根管，去除根管内的感染物质。

-根管预备完成后，吸干根管，封入氢氧化钙糊剂进行根管消毒。嘱患者1周后复诊。

-1周后患者复诊，诉无明显不适。检查46无叩痛，根管内无异味。去除根管内封药，用牙胶尖和根管糊剂进行热牙胶垂直加压充填。充填完成后，拍摄X线片，显示根管充填严密，恰填。

-对46进行暂时充填，告知患者待根管治疗观察期结束后，进行永久充填和冠修复。

修复治疗

1.制取印模和模型

-在35充填、46根管治疗完成并观察1周，患者无不适症状后，进行可摘局部义齿修复。

-向患者详细解释可摘局部义齿的制作过程、优缺点及注意事项，患者签署修复治疗知情同意书。

-选择合适的托盘，调拌藻酸盐印模材料，制取患者下颌全牙列及周围组织的印模。操作过程中，注意托盘的位置和印模材料的厚度，确保印模清晰、准确。

-将印模及时灌注石膏模型，模型要求边缘整齐，厚度适宜，表面光滑。

2.确定颌位关系

-将模型转移到架上，用面弓转移患者的上颌位置关系，使架上的模型与患者口内的实际情况一致。

-用蜡堤确定患者的垂直距离和正中关系，嘱患者在正中咬合位时，记录上下颌的位