中医全科门诊病历模板.docx

中医全科门诊病历模板

患者姓名：王某某

性别：女

年龄：45岁

民族：汉族

婚姻状况：已婚

职业：教师

就诊日期：2024年3月15日

就诊方式：门诊初诊

主诉：反复胃脘胀痛3年，加重1周，伴反酸、纳差。

现病史：患者3年前因长期饮食不规律（常因备课推迟进餐）出现胃脘部胀满疼痛，疼痛以餐后1小时明显，偶伴嗳气，无放射痛，未予系统诊治，症状时轻时重。近1周因工作压力增大、情绪急躁，胃脘胀痛加重，呈持续性闷胀感，偶发刺痛，痛处固定于剑突下，餐后及情绪波动时明显；伴反酸烧心，每日发作2-3次，夜间平卧时加重；食欲减退，每餐进食量约为平时1/2，食后脘腹痞塞更甚；口