内科护理病历.docx

内科护理病历

一、一般资料

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

民族：[民族]

文化程度：[文化程度]

入院日期：[具体日期]

入院方式：[如步行、轮椅、平车等]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人（可靠）

二、主诉

反复咳嗽、咳痰[X]年，加重伴呼吸困难[X]天。

三、现病史

患者于[具体时间]前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色黏痰，量约[X]ml/d，无发热、胸痛、咯血等不适，未予重视及正规治疗。此后上述症状反复发作，多于冬春季节及受凉后加重。[具体时间]前患者咳嗽、咳痰症状加重，痰量增多，为黄色脓性痰，量约[X]ml