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口腔病历书写模板

一般项目

姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X]岁

民族：[具体民族]

职业：[具体职业]

婚姻状况：[已婚/未婚等]

出生地：[具体出生地]

现住址：[详细住址]

联系方式：[电话号码]

就诊日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：[患者本人/家属等]

可靠程度：[可靠/较可靠/不可靠等]

主诉

患者自述因“[主要症状描述]，持续[时间]”前来就诊。例如：患者自述因“右下后牙疼痛3天”前来就诊。

现病史

详细询问患者此次疾病的发生、发展过程。

患者于[具体时间]，无明显诱因（或明确诱因如冷热刺激、咬硬物等）下出现[主要症状]，初始症状表现为[具体情况，如隐痛、钝痛等]，程度较轻，未予以特殊处理。之后症状逐渐加重，疼痛性质转变为[如剧痛、跳痛等]，疼痛程度[描述程度，如难以忍受等]，且伴有[伴随症状，如牙龈肿胀、面部肿胀、发热等]。期间患者曾自行服用[药物名称]，剂量为[具体剂量]，服用[次数]，症状[有无缓解及缓解情况]。

例如：患者于3天前，无明显诱因下出现右下后牙疼痛，初始为隐痛，程度较轻，未予以处理。之后疼痛逐渐加重，转变为跳痛，疼痛剧烈，难以忍受，且伴有右下牙龈肿胀。期间患者自行服用布洛芬缓释胶囊，每次1粒，每日2次，服用2天，症状稍有缓解，但仍感疼痛。

既往史

询问患者过去的健康状况，是否曾患过其他疾病。

1.全身疾病史：是否患有高血压、糖尿病、心脏病、肝炎、结核等疾病。如有，详细记录疾病名称、诊断时间、治疗情况及目前控制状况。例如：患者患有高血压5年，规律服用硝苯地平缓释片，血压控制在130/80mmHg左右；患有2型糖尿病3年，使用胰岛素控制血糖，血糖控制尚可。

2.传染病史：是否患过传染病，如是否有乙肝、丙肝、艾滋病等传染病接触史或患病史。

3.过敏史：询问患者是否对药物（如青霉素、头孢菌素等）、食物（如海鲜、芒果等）或其他物质过敏。如有过敏，记录过敏物质及过敏反应表现，如皮疹、瘙痒、呼吸困难等。例如：患者对青霉素过敏，曾在使用青霉素后出现皮疹、瘙痒等症状。

4.手术外伤史：是否接受过手术或有外伤史，记录手术名称、时间及外伤原因、部位等。例如：患者10年前因阑尾炎行阑尾切除术。

5.输血史：是否有输血史，如有，记录输血时间、原因及输血反应情况。

个人史

1.生活习惯：了解患者的生活习惯，如是否吸烟、饮酒。吸烟患者记录吸烟的年限、每日吸烟量；饮酒患者记录饮酒的年限、饮酒频率及每次饮酒量。例如：患者吸烟20年，每日吸烟20支；饮酒15年，每周饮酒3-4次，每次饮用白酒约100ml。

2.口腔卫生习惯：询问患者刷牙的频率、方法，是否使用牙线、漱口水等口腔清洁用品。例如：患者每日刷牙2次，采用横刷法，偶尔使用牙线。

3.饮食习惯：了解患者的饮食习惯，是否偏爱甜食、酸性食物等。例如：患者平时较爱吃甜食，每天都会吃糖果、蛋糕等。

家族史

询问患者家族中是否有类似口腔疾病或其他遗传性疾病。如家族中是否有患龋齿、牙周炎、口腔癌等疾病的亲属。例如：患者家族中其父亲患有严重的牙周炎。

口腔检查

1.口腔颌面部检查

-面部外形：观察面部左右是否对称，有无肿胀、畸形等。例如：面部左右对称，无明显肿胀及畸形。

-皮肤情况：检查面部皮肤的颜色、质地，有无皮疹、瘢痕等。如面部皮肤色泽正常，无皮疹及瘢痕。

-颞下颌关节：检查颞下颌关节的活动情况，有无压痛、弹响等。嘱患者做开闭口、侧方运动等，检查关节区有无压痛，在开闭口过程中是否可闻及弹响。例如：颞下颌关节活动正常，无压痛及弹响。

-淋巴结：检查颈部及颌下淋巴结的大小、数目、质地、活动度、有无压痛等。用手指触诊淋巴结，描述其情况。如双侧颈部及颌下未触及肿大淋巴结。

2.口腔内检查

-唇：观察唇的颜色、形态，有无干裂、疱疹、溃疡等。例如：唇色泽红润，无干裂、疱疹及溃疡。

-颊：检查颊黏膜的颜色、质地，有无色素沉着、溃疡、肿物等。如双侧颊黏膜色泽正常，无色素沉着、溃疡及肿物。

-腭：观察腭部的形态、黏膜情况，有无腭裂、溃疡等。例如：腭部形态正常，黏膜色泽正常，无溃疡。

-舌：检查舌的大小、形态、颜色、质地，有无裂纹、溃疡、肿物等，同时观察舌乳头的情况。例如：舌体大小正常，色泽红润，表面无裂纹、溃疡及肿物，舌乳头正常。

-口底：观察口底黏膜的情况，有无肿物、溃疡等。如口底黏膜色泽正常，无肿物及溃疡。

-牙齿及牙周检查

-牙列：检查牙列是否完整，有无缺失牙、多生牙等。记录牙列的情况，如恒牙列，上下颌牙列完整，无缺失牙及多生牙。