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呕吐酸水病历书写范文

一般资料

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人（可靠程度：可靠）

主诉

反复呕吐酸水[X]年，加重[X]天。

现病史

患者于[具体时间]前无明显诱因下开始出现呕吐酸水症状，发作无明显规律，多在进食后或夜间发作，每次呕吐量约[X]ml，为胃内容物伴酸水，不伴胆汁、血液。发作时无腹痛、腹泻，无发热、头痛，无胸闷、心悸等不适。曾自行服用“胃药”（具体不详），症状可稍有缓解，但仍有反复发作。

近[X]天来，上述症状加重，呕吐频繁，每日发作[X]次，呕吐物量较前增多，约[X]ml，伴上腹部隐痛不适，呈持续性钝痛，无放射痛，与进食、体位无明显关系。无黑便、呕血，无呼吸困难、头晕等症状。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“呕吐待查”收入院。

自起病以来，患者精神、睡眠欠佳，食欲减退，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史按计划进行。

个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。吸烟[X]年，平均[X]支/日，饮酒[X]年，平均[X]两/日。生活规律，饮食无特殊嗜好。

婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[X]子[X]女，均体健。

家族史

父母健在，家族中无遗传性疾病及类似疾病史。

体格检查

1.生命体征

-体温：[X]℃

-脉搏：[X]次/分

-呼吸：[X]次/分

-血压：[X]/[X]mmHg

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

3.头部及其器官

-头颅无畸形，头发分布均匀。

-眼：眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。

-耳：外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。

-鼻：外形正常，无鼻翼扇动，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦无压痛。

-口腔：口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

4.颈部

颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大。

5.胸部

-胸廓：胸廓对称，无畸形，肋间隙无增宽或变窄。

-肺部：双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

-心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

6.腹部

-视诊：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。

-触诊：腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，未触及包块，肠鸣音正常，约[X]次/分。

-叩诊：肝浊音界正常，移动性浊音阴性。

-听诊：肠鸣音正常，未闻及血管杂音。

7.脊柱四肢

脊柱无畸形，活动自如，四肢关节无红肿、疼痛，活动正常，双下肢无水肿。

8.神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

实验室及辅助检查

1.血常规：白细胞计数[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，红细胞计数[X]×1012/L，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10?/L。

2.生化检查：肝功能：谷丙转氨酶[X]U/L，谷草转氨酶[X]U/L，总胆红素[X]μmol/L，直接胆红素[X]μmol/L，间接胆红素[X]μmol/L；肾功能：尿素氮[X]mmol/L，肌酐[X]μmol/L；血糖[X]mmol/L；血脂：总胆固醇[X]mmol/L，甘油三酯[X]mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇[X]mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇[X]mmol/L。

3.凝血功能：凝血酶原时间[X]s，活化部分凝血活酶时间[X]s，纤维蛋白原[X]g/L。

4.幽门螺杆菌检测：尿素呼气试验阳性。

5.胃镜检查：食管黏膜光滑，色泽正常，未见溃疡及肿物。贲门开闭正常，齿状线清晰。胃底、胃体黏膜充血、水肿，可见散在糜烂点，胃窦黏膜红白相间，以红为主，可见散在红斑，幽门圆，开闭良好。十二指肠球部及降部黏膜未见异常。

6.上消化道钡餐检查：食管通过顺利，黏膜光滑，未见充盈缺损及龛影。胃呈钩型，胃黏膜增粗，未见龛影及充盈缺损，幽门通过良好，十二指肠球部及降部未见异常。

初步诊