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肾内科急性肾损伤处理指南

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目录

/CONTENTS

2

病因与风险因素

3

预防策略

4

治疗原则

5

并发症管理

6

随访与预后

1

概述与诊断

概述与诊断

PART

01

定义与分期标准

根据血清肌酐升高幅度和尿量减少程度分为1-3期，1期为肌酐升高≥0.3mg/dl或1.5-1.9倍基线值，2期为2.0-2.9倍基线值，3期为≥3.0倍基线值或需肾脏替代治疗。

KDIGO分期标准

分为肾前性（低灌注）、肾性（肾实质损伤）和肾后性（尿路梗阻），需结合病史、实验室及影像学检查明确病因。

病因分类

急性肾损伤（AKI）定义为48小时内肌酐升高≥0.3mg/dl或7天内肌酐升至≥1.5倍基线值，强调早期干预的重要性。

时间窗界定

诊断流程与方法

实验室检查

包括血清肌酐、尿素氮、电解质（如血钾、血钙）、血常规及尿常规，重点关注肌酐动态变化及尿沉渣中管型、红细胞等。

早期识别与评估

高危人群筛查

对休克、脓毒症、大手术、造影剂暴露等患者实施动态监测，每6-12小时评估尿量及肌酐变化。

容量状态评估

联合重症医学、心内科等团队，综合评估心肾功能、药物毒性（如氨基糖苷类、NSAIDs）及全身炎症反应影响。

通过中心静脉压（CVP）、床旁超声（如下腔静脉宽度）判断肾前性因素，指导补液或利尿治疗。

多学科协作

病因与风险因素

PART

02

肾前性病因分析

有效循环血容量不足

常见于严重脱水、大出血或液体丢失过多（如烧伤、腹泻），导致肾脏灌注不足，引发肾前性氮质血症。需通过补液试验或中心静脉压监测评估容量状态。

心输出量降低

心力衰竭、心肌梗死或严重心律失常可减少心输出量，进而降低肾血流量。需结合心脏超声和血流动力学监测明确病因。

血管阻力异常

全身性血管扩张（如脓毒症、过敏反应）或肾动脉狭窄可破坏肾脏血流动力学平衡，需通过血管造影或实验室指标（如乳酸水平）辅助诊断。

肾性与肾后性病因鉴别

肾小球及小管间质病变

急性肾小球肾炎、间质性肾炎或血管炎等可直接损伤肾实质，表现为血尿、蛋白尿或管型尿。肾活检是确诊金标准。

急性肾小管坏死

缺血或肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素、造影剂）导致小管上皮细胞坏死，尿钠排泄分数（FENa）1%有助于鉴别。

尿路梗阻

结石、肿瘤或前列腺增生可引起双侧输尿管阻塞，表现为突发无尿或肾区疼痛。超声或CT尿路成像可明确梗阻部位。

慢性肾脏病患者

基础肾功能减退者易因轻微打击（如低血压或感染）诱发急性肾损伤，需定期监测肌酐及尿量变化。

老年患者

生理性肾功能衰退及多病共存（如高血压、糖尿病）增加急性肾损伤风险，用药需谨慎调整剂量。

围手术期患者

大手术（尤其是心脏或大血管手术）中低血压、输血反应或造影剂暴露均为高危因素，术后需加强肾功能监测。

脓毒症患者

全身炎症反应导致微循环障碍及肾内血流重分布，需早期液体复苏并避免肾毒性药物。

高风险人群识别

预防策略

PART

03

避免肾毒性药物使用

对于需接受造影检查的高危患者，提前进行水化治疗（如静脉输注生理盐水），并考虑使用低渗或等渗造影剂以降低肾损伤风险。

造影剂肾病预防

个体化用药监测

根据患者肾功能状态调整药物剂量，尤其关注经肾脏代谢的药物（如万古霉素、二甲双胍），定期监测血药浓度及肾功能指标。

严格评估患者用药史，限制非甾体抗炎药、氨基糖苷类抗生素等肾毒性药物的使用，必要时选择替代药物或调整剂量。

药物相关预防措施

通过中心静脉压、超声动态监测或血流动力学指标（如每搏输出量变异度）精准评估容量状态，避免容量不足或过负荷。

优化容量状态评估

优先使用生理盐水或平衡盐溶液（如乳酸林格液）进行复苏，避免高氯性酸中毒；对于脓毒症患者，可结合白蛋白等胶体液补充。

平衡晶体液选择

制定个体化补液计划，结合尿量、血乳酸等指标动态调整输液速度，确保组织灌注的同时减少肾脏淤血风险。

目标导向液体治疗

液体管理预防方案

采用AKI预测模型（如NSARIP评分）筛查高危患者，优化基础疾病（如心衰、糖尿病）控制，必要时延迟择期手术。

高危手术围期管理

术前风险评估

术中持续监测平均动脉压（MAP），维持MAP≥65mmHg，避免低血压持续时间过长；对于大手术，可考虑使用血管活性药物支持。

术中血流动力学维护

术后48小时内密切监测肌酐、尿量及电解质变化，早期识别AKI迹象；对于心脏手术患者，可预防性使用利尿剂或肾脏替代治疗（CRRT）过渡。

术后监测与干预

治疗原则

PART

04

精确监测出入量

根据患者血流动力学状态、中心静脉压及组织灌注指标，选择晶体液或胶体液进行容量复苏，心功能不全者需限制输液速度。

个体化补液策略

利尿剂合理应用

对容量过载患者，可谨慎使用袢利尿剂（如呋塞米），同时监测电解质及肾功能，避免过度利尿导致肾前性损伤加重。

通过严格记录患者液体摄入与