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冠状动脉粥样硬化性心脏病的护理查房

一、病例汇报与目前情况

（查房主持人）：各位同事，上午好。今天我们针对3床患者进行一次冠心病护理查房。首先，请责任护士简要汇报患者病情。

（责任护士）：好的。患者男性，老年，因“反复胸闷、胸痛X年，再发加重X天”入院。患者既往有高血压病史X年，最高血压XX/XXmmHg，平日口服降压药物（具体药物及剂量），血压控制尚可。有（或无）糖尿病史。有（或无）吸烟史X年，（已戒或未戒）。X天前患者在活动后再次出现胸骨后闷痛，呈压榨感，伴有出汗，休息约X分钟后缓解，为求进一步诊治收入我科。

入院查体：T：XX℃，P：XX次/分，R：XX次/分，BP：XX/XXmmHg。神志清楚，精神尚可，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率XX次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。

辅助检查：入院心电图示：窦性心律，ST-T段在II、III、aVF导联（或其他相关导联）呈水平型压低（或T波倒置）。心肌酶谱（CK-MB、cTnI/T）结果（正常或轻度升高）。心脏超声提示：左心室舒张功能减低（或其他相关改变）。（若已行冠脉造影，则简述造影结果及治疗措施，如：冠脉造影提示LAD近段狭窄XX%，于XX处植入支架X枚）。

目前诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，（具体类型，如：不稳定型心绞痛、急性非ST段抬高型心肌梗死、慢性稳定型心绞痛），心功能X级（NYHA分级），高血压X级（很高危组），（其他并存疾病）。

目前治疗方案：抗血小板（阿司匹林、氯吡格雷/替格瑞洛）、调脂稳定斑块（他汀类药物）、改善心肌重构（ACEI/ARB类）、β受体阻滞剂（若心率血压允许）、硝酸酯类药物等。（若为PCI术后，需强调双联抗血小板治疗及术后用药注意事项）。

患者目前情况：入院后给予上述药物治疗及对症支持治疗。目前患者生命体征平稳，未再发作明显胸闷、胸痛。情绪略显焦虑，对疾病预后及长期用药存在担忧。饮食、睡眠尚可，二便正常。

二、护理评估

（查房主持人）：感谢责任护士的汇报。基于患者目前的情况，我们来系统地进行护理评估。首先是生理功能评估。

（责任护士）：生理功能方面，患者目前疼痛评分（VAS）为0分，安静休息时无胸闷不适。心率维持在XX次/分左右，血压在XX/XXmmHg左右，较前稳定。皮肤温暖，无发绀。双肺呼吸音清，未闻及啰音，提示目前心功能尚可。患者目前活动耐力较前有所下降，轻微活动（如床边散步）后偶感轻度气促，休息后可缓解。

饮食方面，患者平日口味偏咸（或油腻），入院后已指导其低盐低脂饮食，进食量中等。睡眠质量尚可，但入睡略有困难，与环境改变及对疾病的担忧有关。排便情况正常，无便秘或腹泻。

用药方面，患者能够遵医嘱按时服药，但对部分药物的作用及副作用了解不够深入，例如担心他汀类药物伤肝，对阿司匹林可能引起出血存在顾虑。

（查房主持人）：好的，生理评估比较全面。那么心理社会方面呢？

（责任护士）：心理状态评估，患者存在中度焦虑，主要表现为对疾病预后的担忧，害怕再次发生心梗，以及对长期服药和经济负担的顾虑。通过与患者沟通，发现其对冠心病的病因、发展过程、自我管理知识掌握不足。

社会支持系统方面，患者有（或无）配偶及子女照顾，家庭关系和睦（或一般）。经济状况（良好/一般/欠佳）。职业为（已退休/具体职业），发病对其生活和工作（有/无）明显影响。

三、护理诊断

（查房主持人）：根据以上评估，我们可以提出哪些主要的护理诊断？

（护士A）：我认为首要的护理诊断是“急性疼痛：胸痛与心肌缺血、缺氧有关”。虽然患者目前疼痛缓解，但冠心病患者胸痛随时可能再发，这是我们需要持续关注的。

（护士B）：同意。此外，患者活动耐力下降，应该有“活动无耐力与心肌氧的供需失衡有关”。

（责任护士）：还有“焦虑与疾病预后不确定、医疗费用担忧有关”。以及“知识缺乏：与对冠心病的病因、治疗、自我保健及康复知识不了解有关”。

（护士C）：长期卧床或活动减少，还可能有“潜在并发症：深静脉血栓形成、便秘”的风险。另外，“潜在并发症：心肌梗死、心律失常、心力衰竭”也是冠心病患者需要警惕的。

（查房主持人）：大家分析得都很有道理。综合来看，目前患者的主要护理诊断包括：

1.急性疼痛（或有急性疼痛的风险）：胸痛与心肌缺血、缺氧有关。

2.活动无耐力与心肌氧的供需失衡有关。

3.焦虑与疾病预后不确定、担心再次心梗、医疗费用等有关。

4.知识缺乏：缺乏冠心病自我管理（饮食、用药、活动、复查）相关知识。

5.潜在并发症：心肌梗死、心律失常、心力衰竭、药物不良反应（如出血、肝肾功能损害）。

四、护理措施与依据

（查房主持人）：针对这些护理诊断，我们应采取哪些相应的护理措施？

（责任护士）：针对“急性疼痛（风险）”，我们的护理