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护理病历记录规定

一、概述

护理病历记录是医疗护理工作的重要组成部分，具有法律效力、教学科研价值和医疗质量评价作用。规范的护理病历记录能够准确反映患者病情变化、护理过程和效果，为临床决策提供依据。本规定旨在明确护理病历记录的内容、格式、时限和原则，确保记录的准确性、完整性和及时性。

二、护理病历记录的基本要求

（一）记录内容

1.患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、住院号、床号等。

2.主观资料：患者的主诉、现病史、既往史、过敏史、个人史、家族史等。

3.客观资料：生命体征、症状体征、体格检查、实验室检查结果、影像学检查结果等。

4.护理评估：对患者病情的评估、护理诊断、护理目标等。

5.护理措施：执行的护理操作、健康指导、病情观察等。

6.效果评价：护理措施的实施效果、患者病情变化等。

（二）记录格式

1.使用医院统一的护理病历书写规范，字迹工整，语言简练。

2.记录时间应具体到分钟，例如“2023-10-2714:30”。

3.专科术语使用准确，避免使用口语化表达。

4.电子病历系统应按照规定模板填写，确保数据录入的规范性。

（三）记录时限

1.日常护理记录：每日至少记录一次，病情变化时应随时记录。

2.特殊情况记录：如手术、危重病情变化、特殊检查前后等，应立即记录。

3.护理计划：入院后24小时内完成护理计划的制定。

4.护理交班记录：每日交班时完成，包括患者病情变化、护理措施执行情况等。

三、护理病历记录的原则

（一）准确性

1.记录内容必须与实际情况一致，避免主观臆断。

2.数据记录应准确无误，例如体温应记录为“36.5℃”，而非“三十六度五”。

3.检查结果应与医嘱或检验报告一致，如有不符应及时核对。

（二）完整性

1.记录内容应全面，不得遗漏重要信息。

2.护理评估、护理诊断、护理措施应系统完整。

3.患者病情变化应有连续记录，体现动态观察过程。

（三）及时性

1.记录应在事件发生后立即完成，避免事后回忆补充。

2.危重患者应实时记录生命体征和病情变化。

3.医嘱执行后应及时记录，例如“遵医嘱给予抗生素，20:00完成”。

（四）客观性

1.记录应基于客观事实，避免个人主观评价。

2.使用第三人称描述，例如“患者主诉腹痛”，而非“我感觉患者疼痛”。

3.检查结果应注明来源，例如“检验科回报白细胞计数12.5×10^9/L”。

四、护理病历记录的审核与保管

（一）审核流程

1.护士自检：记录完成后自行检查，确保无错漏。

2.护士长检查：每日抽查护理病历，发现问题及时纠正。

3.医院质控：定期对护理病历进行抽查和评估，确保符合规范。

（二）保管要求

1.纸质病历应妥善归档，存放于指定位置。

2.电子病历应定期备份，确保数据安全。

3.病历保管期限应符合医院规定，一般保存至患者出院后3年。

五、特殊情况处理

（一）记录错误

1.如发现记录错误，应使用红色墨水划掉错误内容，并在旁边重新记录，签名并注明日期。

2.严禁涂改、剪贴或销毁病历内容。

（二）患者隐私保护

1.记录内容应严格保密，不得泄露患者隐私。

2.电子病历系统应设置访问权限，仅授权人员可查看。

（三）紧急情况

1.危重患者抢救时，应优先抢救生命，记录可于抢救结束后补记，但需注明抢救时间。

2.记录内容应简明扼要，重点突出病情变化和抢救措施。

六、总结

规范的护理病历记录是提高护理质量、保障患者安全的重要环节。所有护理人员应严格遵守本规定，确保记录的准确性、完整性、及时性和客观性，为临床工作提供可靠的依据。

**一、概述**

护理病历记录是医疗护理工作的重要组成部分，具有法律效力、教学科研价值和医疗质量评价作用。规范的护理病历记录能够准确反映患者病情变化、护理过程和效果，为临床决策提供依据。本规定旨在明确护理病历记录的内容、格式、时限和原则，确保记录的准确性、完整性和及时性。规范的记录有助于提升护理质量，保障患者安全，减少医疗纠纷，并为护理管理和科研提供数据支持。

二、护理病历记录的基本要求

（一）记录内容

1.患者基本信息：

(1)姓名、性别、年龄（应准确记录实足年龄，婴幼儿需记录月龄或日龄）、民族（若为民族特色疾病相关需记录，但避免涉及敏感信息）、婚姻状况、职业、籍贯、住址、联系方式（电话、邮箱等）、入院日期、床号、住院号。

(2)识别信息：如身份证号、出生日期等，确保患者身份唯一性。

(3)体重与身高：首次入院或病情变化时需测量并记录，用于计算药物剂量、输液速度及评估营养状况。

2.主观资料：

(1)主诉：患者感受最主要、最明显的症状或体征，及持续时间，例如“发热伴咳嗽3天”。

(2)现病史：详细描述患者本次疾病的发生、发展、演变过程及诊疗经过。包括起病时间、地点