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住院患者擅自离院责任书(3篇)

住院患者擅自离院责任书（一）

甲方（医院）：[医院全称]

法定代表人：[院长姓名]

地址：[医院地址]

联系方式：[联系电话]

乙方（患者）：[患者姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

身份证号：[身份证号码]

联系地址：[家庭住址]

联系方式：[联系电话]

丙方（患者家属）：[家属姓名]

与患者关系：[具体关系]

身份证号：[身份证号码]

联系地址：[家庭住址]

联系方式：[联系电话]

鉴于乙方因[疾病名称]在甲方处住院治疗，为明确各方权利和义务，避免因乙方擅自离院可能产生的风险和责任，经三方充分沟通，达成如下协议：

一、住院治疗相关情况说明

乙方于[入院日