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产后出血预防与处理指南

引言

分娩，作为女性生命中一段独特而神圣的旅程，往往伴随着喜悦与期待。然而，在这一过程的尾声，产后出血（PostpartumHemorrhage,PPH）却如同一枚隐匿的定时炸弹，可能迅速将喜悦转化为危机。产后出血是全球范围内导致孕产妇死亡的首要原因，尤其在资源相对匮乏的地区，其危害更为凸显。尽管医学技术不断进步，产后出血的防治依然是产科临床实践中的核心课题。本指南旨在系统梳理产后出血的预防策略与规范化处理流程，为临床工作者提供实用、严谨的专业参考，以期最大限度地降低产后出血的发生率及不良结局，保障母婴安全。

一、产后出血的定义与流行病学概况

（一）定义

产后出血通常定义为胎儿娩出后24小时内，阴道分娩者出血量≥500毫升，剖宫产分娩者出血量≥1000毫升。值得注意的是，临床实际中对出血量的估计往往偏低，因此，对于出现血流动力学不稳定表现的产妇，即使估计出血量未达到上述标准，也应警惕产后出血的可能。此外，产后24小时至产后6周内发生的出血称为晚期产后出血，其原因和处理与早期产后出血有所不同，本指南主要聚焦于早期产后出血。

（二）流行病学

产后出血的发生率因地区、人群、诊断标准及医疗条件而异。据统计，全球范围内产后出血的发生率约为5%-15%。尽管大多数产后出血病例经过及时处理可获得良好结局，但严重产后出血仍是导致孕产妇死亡、子宫切除、席汉综合征等严重并发症的主要元凶。因此，提高对产后出血的认知，加强预防和处理能力至关重要。

二、产后出血的主要病因

产后出血的病因复杂，临床上常将其归纳为以下四大类，便于记忆和快速识别，即“四大原因”（TheFourTs）：子宫收缩乏力（Tone）、胎盘因素（Tissue）、软产道损伤（Trauma）和凝血功能障碍（Thrombin）。

（一）子宫收缩乏力

是产后出血最常见的原因，约占所有病例的70%-80%。任何影响子宫肌纤维正常收缩和缩复功能的因素，都可能导致子宫收缩乏力。常见因素包括：

*子宫过度膨胀（如多胎妊娠、巨大儿、羊水过多）

*产程延长或急产

*子宫肌壁损伤（如剖宫产史、肌瘤剔除史）

*产妇精神过度紧张、体力消耗过多

*应用过多镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂

*全身急慢性疾病（如贫血、妊娠期高血压疾病等）

（二）胎盘因素

胎盘娩出异常或残留是导致产后出血的另一重要原因，约占20%。包括：

*胎盘滞留：胎盘剥离后未能及时娩出。

*胎盘粘连或植入：胎盘绒毛不同程度地附着或侵入子宫肌层。

*胎盘胎膜残留：部分胎盘小叶或胎膜残留在宫腔内。

（三）软产道损伤

包括会阴、阴道、宫颈甚至子宫下段的裂伤。多发生于：

*胎儿过大、胎位异常、急产或产力过强

*手术助产（如产钳、胎头吸引）操作不当

*会阴保护不当或会阴切开指征、时机掌握欠佳

*产妇自身软产道组织弹性差或存在瘢痕

（四）凝血功能障碍

相对少见，但病情凶险，可迅速发展为难以控制的大出血。可分为：

*妊娠期合并凝血功能疾病（如血小板减少症、血友病等）

*妊娠期并发症导致凝血功能障碍（如重度子痫前期、胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留过久等）

*大量输血输液后导致的稀释性凝血功能障碍

三、产后出血的预防策略

预防是降低产后出血发生率和严重程度的关键。应贯穿于产前、产时和产后各个阶段，采取综合性措施。

（一）产前预防

1.风险评估与管理：对所有孕妇进行产前风险评估，识别高危因素，如前置胎盘、胎盘早剥、多胎妊娠、羊水过多、巨大儿、妊娠期高血压疾病、既往产后出血史、凝血功能障碍性疾病等。对高危孕妇，应提前制定分娩计划，选择有抢救条件的医疗机构分娩，并做好充分的输血和急救准备。

2.纠正贫血：孕期积极治疗贫血，改善孕妇一般状况，提高对失血的耐受性。

3.健康教育：向孕妇及其家属普及产后出血的基本知识，使其了解预警信号，以便及时沟通。

（二）产时预防

1.第一产程管理：密切观察产程进展，避免产程过长或过短。合理使用镇静镇痛药物，减少不必要的干预。鼓励产妇进食进水，保持体力。

2.第二产程管理：指导产妇正确运用腹压，避免过度屏气。掌握会阴切开的指征，规范操作，避免软产道损伤。对于高危产妇，可考虑适当放宽剖宫产指征。

3.第三产程管理：这是预防产后出血的关键时期。

*积极处理第三产程（ActiveManagementoftheThirdStageofLabor,AMTSL）：包括：

*胎儿前肩娩出后，立即静脉或肌内注射缩宫素（常规剂量为10单位）。

*有控制地牵拉脐带，在确认胎盘已剥离后娩出胎盘。

*胎盘娩出后，按摩子宫以促进收缩。

*延迟钳夹脐带：对于无特殊情况的新生儿