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门诊病历模板【范本模板】

病历编号：【年份】-【科室代码】-【流水号】（如：2025-内01-0089）

书写规范依据：《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）、《医疗机构病历管理规定》

一、患者基本信息

项目

填写内容

备注（特殊说明）

姓名

________________________

与身份证一致

性别

□男□女□其他

年龄

____岁（出生日期：____年__月__日）/婴幼儿填：__月__天

精确到日（婴幼儿精确到天）

身份证号

________________________

首次就诊需填写，复诊核对

联系方式

手机号：________________备用电话：________________

确保可随时联系（用于随访）

职业

________________________（如：教师、工人、学生、退休）

涉及职业暴露或职业病时需详细

现住址

________________________（省/市/区/街道/门牌号）

精确到门牌号（紧急情况备用）

就诊类型

□初诊□复诊（上次就诊日期：年__月__日，病历号：____________）

复诊需关联历史病历

过敏史

□无□有（过敏原：，过敏反应：）

需明确标注（如：青霉素-皮疹）

医保类型

□职工医保□居民医保□新农合□自费□其他：_