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肺部感染性疾病

;第一节肺炎概述;肺炎(pneumonia)是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎。

肺炎是常见病、多发病。

;呼吸系统解剖;一、流行病学;二、病因、发病机制和病理;三、分类;1、按解剖分类:

;2021/10/10;右中叶肺炎

正位片;小叶性(支气管性)肺炎：病原体通过支气管侵入，引起细支气管、终末细支气管和肺泡的炎症，常继发于其他疾病，如支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒感染，以及长期卧床的重危病人。病原体有肺炎球菌、葡萄球菌、腺病毒、流感病毒以及肺炎支原体等。支气管腔内有分泌物，故常闻及湿啰音，无实变的体征和X线征象。下叶常受累，X线显示为沿着肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模糊。;小叶性肺炎正位片;间质性肺炎：以肺间质为主的炎症，可由细菌、支原体或病毒等引起，支气管壁和支气管周围受累，有肺泡壁增生和间质水肿。由于病变在肺的间质，故呼吸道症状轻，异常体征较少。X线表现为一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影，从肺门向外伸展，可呈磨玻璃状、网格状，其间有许多小片肺不张阴影。;间质性肺炎;间质性肺炎;2、按病因分类;肺真菌病：如白色念珠菌、曲霉菌、隐球菌、肺孢子菌等。

非典型病原体所致肺炎：支原体、衣原体、军团菌等。

其他病原体所致肺炎：如Q热立克次体、弓形虫、寄生虫（如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫）等。

理化因素所致的肺炎：放射性肺炎、化学性肺炎、类脂性肺炎等。;3、按患病环境分类;临床诊断依据：;2）医院获得性肺炎(HAP)：

患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48h后在医院（老年护理院、康复院）内发生的肺炎。国际上HAP发病率为0.5-1.0%，我国HAP发病率1.3-3.4%。HAP包括呼吸机相关肺炎(VAP)和卫生保健相关性肺炎(HCAP)。

临床诊断依据X线检查出现新的或进展的肺部浸润影+下列三个中的两个或以上：⑴发热﹥38℃，⑵WBC增多或减少，⑶脓性气道分泌物。排除肺不张、心衰、肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞、ARDS。;四、临床表现;五、诊断与鉴别诊断;一、确定肺炎诊断

区别肺炎与上呼吸道感染及下呼吸道感染，呼吸道感染无肺实质浸润，胸片无肺实质病变。

鉴别诊断

肺结核：多有全身中毒症状，如低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻等，胸片见病变多在肺尖或锁骨上下、密度不均、消散缓慢、可有空洞或肺内播散，痰中可找到结核分枝杆菌，一般抗菌治疗无效。;2021/10/10;肺癌：吸烟史，无急性感染症状，白细胞计数不高，X线示有肿块、肺门淋巴结肿大，痰中找到癌细胞可确诊。伴发阻塞性肺炎时抗炎后肿瘤阴影明显。注意：经抗炎后肺部

炎症不消退或同一部位再出现肺炎应密切随访。必要时CT、MRI、纤支镜等检查。

急性肺脓肿：早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似，随病程进展，咳大量脓臭痰，胸片有脓腔及液平面。

;中央型肺癌;周围型肺癌;左下肺斑片状阴影，大部分融合成团，背段肺脓肿形成，可见液气平面。;肺血栓栓塞症：多有静脉血栓危险因素，如血栓性静脉炎、创伤、手术、肿瘤等，咯血、呼吸困难、晕厥，颈静脉充盈。胸片有区域性肺血管纹理减少，尖端指向肺门的楔形影，低氧血症、低碳酸血症，D-二聚体增高、CT肺动脉造影、放射性核素肺通气/灌注扫描和MRI

非感染性肺浸润：肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞增多症、肺血管炎等。;二、评估严重程度

如果肺炎的诊断成立，评价病情的严重程度对于决定在门诊或入院治疗甚或ICU治疗至关重要。

取决于三个主要因素：局部炎症程度、肺部炎症的播散和全身炎症反应程度。

重症肺炎：目前还没有普遍认同的标准，如果肺炎患者需要通气支持（急性呼吸衰竭）、循环支持（血流动力学障碍、外周灌注不足）和需要加强监护和治疗可认为是重症肺炎。;美国感染疾病学会/美国胸科学会（IDSA/ATS）2007年指南，重症肺炎标准：

主要标准：1、需要有创机械通气2、感染性休克需要血管收缩剂治疗。

次要标准：1、R≥30次/分，2、氧合指数≤250，3、多肺叶浸润，4、意识障碍/定向障碍，5、氮质血症（BUN≥7mmol/L),6、WBC＜4.0×109/L，7、Pt＜10×109/L，8、T＜36℃,9、低血压，需要强力液体复苏。符合1项主要标准或3项次要标准以上者为重症肺炎。;三、确定病原体

常用方法：

痰培养：注意标本合格

经支气管镜或人工气道吸引

防污染样本毛刷

支气管肺泡灌洗