上半年病历质量分析总结与改进专项措施.docVIP

上六个月医疗质量量分析总结和改善方法

医疗质量考评组2月扣分398分，缺点数155项，制度检验32项，病历缺点123项，具体分析以下：

一、监测指标

质量控制指标一览

病历反应了医院管理水平、医疗质量和医师业务水平，病案不仅对医疗管理、教学、疾病预防、科研含有指导作用，而且还包含医疗纠纷、司法诉讼、分值付费及医院等级评审等。为了深入加强医疗质量，规范医疗行为，消除安全隐患，迎接三甲评审，依据病案书写质量考评方法及要求，现特对上六个月病历质量作一个简明总结、分析、评价，并提出整改方法：

上六个月病历检验情况：归档病案4555份，检验病案数4555份，检验率100%。其中甲级病案4472份，占总数98.18%，乙级病案83份，占1.82%，丙级病案0份。具体以下：

科别

病历数

甲级

甲级百分率

乙级

乙级百分率

丙级

心病科

761

745

97.90%

16

2.10%

0

糖尿病科

710

696

98.03%

14

1.97%

0

骨伤1科

377

374

99.20%

3

0.80%

0

骨伤2科

366

361

98.63%

5

1.37%

0

肛肠科

644

629

97.67%

15

2.33%

0

皮肤科

236

234

99.15%

2

0.85%

0

妇科

348

345

99.14%

3

0.86%

0

外科

132

129

97.73%

3

2.27%

0

儿科

132

132

100.00%

0

0.00%

0

针灸康复

713

694

97.34%

19

2.66%

0

急诊住院科

118

115

97.46%

3

2.54%

0

感染性疾病科

14

14

100.00%

0

0.00%

0

男科

4

4

100.00%

0

0.00%

0

累计

4555

4472

98.18%

83

1.82%

0

依据质控分析，我院病历质量总体很好，已经基础达成三甲复审要求，但距“病案书写质量评定标准”仍有一定差距，细节性问题较多，影响病案质量。

存在关键病历缺点情况：

（一）全院普遍存在问题：

病案首页门诊中西医诊疗填写不规范，编码空项未立即更正。

病案首页使用医疗机构中药制剂错填，我院现在中药制剂仅以下六项，使用其中一项以上者应填是，不然填否。①芪丹消渴胶囊；②消炎止带合剂；③消肿止痛洗剂；④滴阴炎熏洗剂；⑤止痒洗剂；⑥霉阴净洗剂。

病案首页部分和病历中相同信息，内容前后不一致，如：籍贯、职业、婚姻、现住址、联络人等。

会诊统计中会诊日期漏写。

医师和护士相同内容书写不一致。如：入院时间、过敏药品、入院查生命体征、输血开始和结束时间等不一致。

住院证填写不全，包含：（1）医师填写不全：入院方法、入院情况、临时饮食等。（2）住院处填写不全：病案号、入院时间、医疗付款方法、经办人等。

病程统计前三天病程普遍存在复制粘贴首次病程现象，有用信息需要从大量文字中筛选。如患者入院后第二、三天，病程统计应关键描述上级医师查房内容，依据回报检验结果，结合该病例或病种相关临床医学资料综述及诊疗、判别诊疗及诊疗科学依据分析，对病例疗效观察及可能存在风险及不安全原因进行讲评，若提出关键诊疗手段需讲清缘由，对于用药患者要提出用药指征及可能出现副作用等。

住培医师书写病程统计存在“打包”现象，立即三日内处理医嘱和回报结果一次性统计，造成病程统计时间和医嘱开具时间、化验检验单回报时间不符或漏写，给上级医师质控带来隐患。

科室内查心电图医师仅依靠机器分析，未手写分析。

要求：

病历资料作为司法证据之一，要求规范、真实，病历中客观信息应前后一致。

会诊统计要求：一般会诊需科内发出申请单后二十四小时之内完成，急会诊在10分钟之内抵达现场。会诊时间未写不能判定是否在要求时间内完成。

科内应加强住培医师病程统计书写质量考评，对各级医师查房统计提出具体要求，上级医师依据病情及回报检验结果处理医嘱，按要求立即正确统计、分析。

医师和护士书写相同病历内容须一致。①入院统计中入院时间=体温单中入院时间；②入院时体格检验中生命体征=体温单中相对应生命体征；③病程统计输血开始和结束时间=护理输血统计单中输血开始和结束时间。

科室内查心电图，医师必需在心电图单中分析并署名。

（二）各科室存在问题：

1.病案首页缺点情况分析。

病案首页不规范填写汇总表

科室

存在问题

针康科

糖尿病科

心病科

妇科

外科

儿科

肛肠科

皮肤科

骨伤一科

骨伤二科

急诊科

感染科

累计

国籍错漏

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

患者工作单位邮编未填

11

10

8

10

2

5

10

2

3

3

1

0

65

患者工作单位电话填写不规范

0

2

0

3

0

0

1

0

3

1

0

0

10

患者工作单位及地址填写不规范

41

33

51