病历质控存在主要问题.pptVIP

第1页，共15页，星期日，2025年，2月5日一、首页1、空格漏填2、诊断填写漏填不完整3、签名字迹不清楚4、地址填写不准确5、首页2的各项操作漏填第2页，共15页，星期日，2025年，2月5日二、主诉不能导出第一诊断；如阑尾炎病人“腹痛2天”“突然腹痛2天”但是在现病史中为转移性右下腹疼痛。“恶心呕吐2天”等等。第3页，共15页，星期日，2025年，2月5日三、现病史外科撞伤跌势着地部位未描述，主要症状描述不详缺乏逻辑性缺少相应阴性症状首次住院与多次住院的现病史描述混乱。第4页，共15页，星期日，2025年，2月5日四、既往史与诊断相互矛盾；如高血压病人记录为“否认高血压”，，，，，，等五、家族史死因描述不确切六、体格检查外伤病人相互矛盾的地方比较多；如头面部外伤、肢体外伤病人在体检中记录“头面部、肢体正常”第5页，共15页，星期日，2025年，2月5日七、诊断诊断漏诊比较多；特别是辅助检查中新发现的的疾病漏诊较多，诊断的排序不规范、时间顺序颠倒。第6页，共15页，星期日，2025年，2月5日八、首次病程1、个别超过8小时未完成；2、病史归纳重点不突出；3、无关辅助检查内容黏贴过多；4、诊断依据内容不精非依据内容黏贴过多；5、鉴别诊断中主要疾病鉴别不够完整。6、诊疗计划有的为治疗计划、缺少针对性。第7页，共15页，星期日，2025年，2月5日九、三级查房1、首次查房主治医超时48小时；2、（副）主任医师查房内容重点不突出、不能够体现上级医师查房水平，与住院医师、主治医师查房内容物明显区别。第8页，共15页，星期日，2025年，2月5日十、疑难病例讨论记录不完整；1、没有讨论地点；2、主持人没有总结性发言；3、参加人员没有职称；4、讨论结束没有主持人签名。第9页，共15页，星期日，2025年，2月5日十一、日常病程记录1、未根据疾病转变过程进行描述、反复黏贴同一内容、没有针对性观察病情；2、辅助检查、特殊检查结果缺少记录、分析；3、阶段小结不及时；4、出院前有的缺少上级医师同意出院的病程记录。第10页，共15页，星期日，2025年，2月5日十二、有创操作1、有的缺少医嘱；2、生命体征记录缺失。十三、自动出院放弃抢救，心电图记录直线，在医院已经死亡不能够做自动出院处理，应该实事求是按照死亡病历规范书写。第11页，共15页，星期日，2025年，2月5日