食管癌切除术后并发症医院病历书写电子病历范文模板.docxVIP

食管癌切除术后并发症医院病历书写电子病历范文模板

患者基本信息：

姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

住院号：[住院号]

入院日期：[入院日期]

手术日期：[手术日期]

术前情况

患者因进行性吞咽困难[X]月入院。患者于[具体时间]无明显诱因出现吞咽困难，初始为进食固体食物时感梗阻，后逐渐加重，发展至进食半流质食物亦有困难，伴胸骨后隐痛，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无咳嗽、咳痰等不适。在当地医院行上消化道钡餐检查提示食管中段充盈缺损，考虑食管癌可能。为进一步诊治收入我院。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。

实验室检查：血常规：血红蛋白120g/L，白细胞6.5×10?/L，血小板200×10?/L；肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶28U/L，白蛋白38g/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐70μmol/L；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.8g/L；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）5.2ng/ml，糖类抗原125（CA125）15U/ml，糖类抗原19-9（CA19-9）20U/ml。

胸部CT提示：食管中段管壁增厚，最厚处约1.5cm，管腔狭窄，增强扫描可见强化，纵隔内未见明显肿大淋巴结，双肺未见转移灶。食管镜检查及活检病理确诊为食管鳞状细胞癌。

术前诊断：食管中段鳞状细胞癌

手术过程

患者于[手术日期]在全身麻醉下行食管癌根治术（经左胸入路）。麻醉成功后，患者取左侧卧位，常规消毒铺巾。取左胸后外侧切口，经第6肋间进胸。探查见食管中段肿物，大小约4cm×3cm，与周围组织无明显粘连，纵隔内未见明显肿大淋巴结。游离食管，切除食管肿物及部分食管，上切缘距肿物约5cm，下切缘距肿物约3cm。清扫纵隔及胃左淋巴结。将胃经食管裂孔提至胸腔，与食管残端行手工吻合。检查吻合口无渗漏，放置胸腔闭式引流管1根，逐层关闭胸腔。手术过程顺利，术中出血约200ml，未输血，麻醉苏醒后安返病房。

术后早期情况（术后1-3天）

术后第1天：患者神志清楚，未诉明显不适。体温37.2℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg。胸腔闭式引流管引出淡血性液体约200ml，胃肠减压引出胃液约300ml。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心电监护示窦性心律，心率85次/分，血氧饱和度98%。继续给予抗感染（头孢呋辛钠1.5g，静脉滴注，每8小时1次）、抑酸（奥美拉唑40mg，静脉滴注，每日1次）、营养支持（脂肪乳、氨基酸、葡萄糖等）治疗。

术后第2天：患者体温37.5℃，仍未排气、排便。胸腔闭式引流管引出淡血性液体约150ml，胃肠减压引出胃液约250ml。患者诉切口疼痛，给予止痛药物（曲马多100mg，肌内注射）后疼痛缓解。复查血常规：血红蛋白115g/L，白细胞8.0×10?/L；肝肾功能未见明显异常。继续当前治疗方案，鼓励患者床上活动，促进胃肠蠕动恢复。

术后第3天：患者体温37.3℃，已排气，未排便。胸腔闭式引流管引出淡血性液体约100ml，胃肠减压引出胃液约200ml。复查胸部X线提示：胸腔内无明显积液，肺复张良好。考虑患者胃肠功能已恢复，停止胃肠减压，开始给予少量饮水。

术后并发症及处理

吻合口漏

术后第5天，患者突然出现发热，体温达38.5℃，伴胸痛、气短。查体：患者精神萎靡，呼吸急促，心率100次/分，血压120/75mmHg。胸部听诊可闻及左侧呼吸音减弱，胸腔闭式引流管引出浑浊液体，伴有异味。急查血常规：白细胞12.0×10?/L，中性粒细胞比例85%；胸部CT提示：左侧胸腔内可见液性密度影，食管吻合口周围可见气体影，考虑吻合口漏。

处理措施：

1.禁食、胃肠减压：立即停止经口进食，重新插入胃肠减压管，保持胃内空虚，减少消化液对吻合口的刺激。

2.抗感染治疗：调整抗生素为亚胺培南西司他丁钠1.0g，静脉滴注，每8小时1次，加强抗感染力度。

3.营养支持：给予肠外营养支持，包括脂肪乳、氨基酸、葡萄糖、维生素及微量元素等，保证患者的营养需求。

4.胸腔闭式引流：保持胸腔闭式引流管通畅，定期挤压引流管，防止堵塞，观察引流液的量、颜色及性质。

5.冲洗胸腔：每日用生理