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2025年三基三严考试案例分析题及答案

案例一：急性心肌梗死患者的救治

患者，男性，65岁，有高血压病史15年，糖尿病病史10年。于早晨6点起床时突然感到胸骨后压榨性疼痛，伴大汗、恶心、呕吐，疼痛向左肩及左臂内侧放射，自行含服硝酸甘油片3片，症状未缓解，遂呼叫120急救。120急救人员到达现场时，患者神志清楚，但面色苍白，大汗淋漓，血压100/60mmHg，心率110次/分，心电图示V1-V5导联ST段弓背向上抬高。

问题及答案

1.该患者最可能的诊断是什么？诊断依据有哪些？

诊断：急性广泛前壁心肌梗死。

诊断依据：

患者为老年男性，有高血压、糖尿病等心血管疾病的危险因素。

突发胸骨后压榨性疼痛，伴大汗、恶心、呕吐，疼痛向左肩及左臂内侧放射，符合心肌梗死典型胸痛表现。

含服硝酸甘油不能缓解疼痛。

心电图示V1-V5导联ST段弓背向上抬高，提示广泛前壁心肌梗死。

2.在急救现场应立即采取哪些措施？

让患者绝对卧床休息，减少心肌耗氧量。

持续吸氧，改善心肌缺氧状态。

建立静脉通道，以便及时用药。

心电监护，密切监测患者的心率、心律、血压、呼吸等生命体征。

再次给予硝酸甘油舌下含服或静脉滴注，以扩张冠状动脉，缓解疼痛。

给予吗啡或哌替啶止痛，减轻患者的痛苦及焦虑情绪，同时降低心肌耗氧量。

嚼服阿司匹林300mg及氯吡格雷300mg，进行抗血小板治疗。

3.患者被送至医院后，进一步的治疗措施有哪些？

再灌注治疗：

若患者发病在12小时以内，尤其是3-6小时以内，无禁忌证时应尽快进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），开通梗死相关血管，恢复心肌灌注。

若不能及时进行PCI，可考虑静脉溶栓治疗，常用药物有尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）等。

药物治疗：

抗血小板治疗：继续使用阿司匹林和氯吡格雷，双联抗血小板治疗至少12个月。

抗凝治疗：使用低分子肝素等抗凝药物，防止血栓形成和扩大。

调脂治疗：给予他汀类药物，如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，降低血脂，稳定斑块。

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：有助于改善心肌重构，降低心力衰竭的发生率和死亡率。

β-受体阻滞剂：如美托洛尔、比索洛尔等，降低心肌耗氧量，改善预后。

其他治疗：

纠正心律失常：根据心律失常的类型给予相应的抗心律失常药物治疗，如利多卡因治疗室性心律失常。

控制心力衰竭：若患者出现心力衰竭症状，可给予利尿剂、强心剂等治疗。

处理并发症：如乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂、室壁瘤等，必要时进行手术治疗。

4.该患者在康复期应注意哪些事项？

生活方式调整：

饮食：遵循低盐、低脂、低糖、高纤维的饮食原则，多吃蔬菜、水果、全谷类食物，控制盐和脂肪的摄入。

运动：在医生的指导下逐渐增加运动量，如散步、慢跑、太极拳等，避免过度劳累和剧烈运动。

戒烟限酒：吸烟和过量饮酒会加重心血管疾病的风险，应戒烟，限制饮酒量。

心理调节：保持乐观、平和的心态，避免情绪激动和精神紧张，可通过听音乐、阅读等方式缓解压力。

药物治疗：严格按照医嘱按时服药，不得擅自增减药量或停药。定期复查血常规、凝血功能、肝肾功能、血脂、血糖等指标，了解药物的疗效和不良反应。

定期复查：定期到医院进行心电图、心脏超声等检查，了解心脏功能的恢复情况，及时发现和处理可能出现的并发症。

案例二：脑出血患者的诊治

患者，女性，58岁，有高血压病史20年，平时血压控制不佳。于与人争吵后突然出现剧烈头痛、呕吐，随即意识不清，被家人紧急送往医院。入院时患者呈昏迷状态，血压220/120mmHg，右侧瞳孔散大，对光反射消失，左侧肢体偏瘫。头颅CT示右侧基底节区高密度影。

问题及答案

1.该患者最可能的诊断是什么？诊断依据有哪些？

诊断：右侧基底节区脑出血。

诊断依据：

患者为老年女性，有高血压病史且血压控制不佳，是脑出血的重要危险因素。

情绪激动后突然发病，出现剧烈头痛、呕吐、意识不清等症状，符合脑出血的起病特点。

右侧瞳孔散大，对光反射消失，左侧肢体偏瘫，提示颅内占位性病变导致脑疝形成。

头颅CT示右侧基底节区高密度影，为脑出血的典型影像学表现。

2.在急诊室应立即采取哪些措施？

一般处理：

保持患者呼吸道通畅，将头偏向一侧，防止呕吐物误吸，必要时行气管插管或气管切开。

监测生命体征，包括体温、血压、心率、呼吸等，持续心电监护。

建立静脉通道，维持水、电解质平衡。

控制血压：根据患者的具体情况，适当降低血压，但不宜过快、过低，以免影响脑灌注。可选用乌拉地尔、尼卡地平等药物静脉滴注，将血压控制在160/90mmHg左右。

降低颅内压：使用甘露醇快速静脉滴注，以减轻脑水肿，降低颅内压。也可联合使用呋塞米等利尿剂增强脱水效果。

止血治疗：一般不常规使用止血药物，但如