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心内科副主任医师评审病历范文

心内科副主任医师评审病历

一、患者基本信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人（可靠）

二、主诉

反复胸闷、心悸[X]年，加重伴胸痛[X]天。

三、现病史

患者于[具体时间]前无明显诱因出现胸闷、心悸症状，呈阵发性发作，每次持续约[X]分钟至[X]小时不等，发作频率不定，多在劳累、情绪激动后发作，休息或含服硝酸甘油后可缓解。曾在当地医院就诊，诊断为“冠心病”，给予药物治疗（具体药物不详），症状有所改善。

近[X]天来，患者上述症状加重，发作频繁，每日发作[X]次，且程度较前剧烈，休息及含服硝酸甘油效果欠佳，同时伴有心前区压榨样疼痛，向左肩部及左上肢放射，疼痛持续时间延长至[X]小时以上。无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无呼吸困难、咯血，无头晕、黑矇、晕厥等症状。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“冠心病、不稳定型心绞痛”收入我科。

自起病以来，患者精神欠佳，食欲减退，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

既往有高血压病史[X]年，最高血压达[具体数值]mmHg，平时规律服用降压药物（具体药物不详），血压控制尚可。否认糖尿病、高血脂、慢性支气管炎、哮喘等病史。否认肝炎、结核等传染病史。无手术、外伤史，无输血史，预防接种史不详。

五、个人史

生于原籍，无外地久居史。吸烟[X]年，平均[X]支/天，未戒烟。少量饮酒，已戒酒[X]年。无毒品接触史。生活规律，饮食偏咸，缺乏运动。

六、家族史

父亲有高血压病史，母亲有冠心病病史，家族中无遗传性疾病及传染病史。

七、体格检查

1.生命体征

体温：[具体数值]℃

脉搏：[具体数值]次/分

呼吸：[具体数值]次/分

血压：[具体数值]mmHg

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

3.头部及其器官

头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

4.颈部

颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大。

5.胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。

6.心脏

心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[具体肋间]肋间锁骨中线内[具体数值]cm处，搏动范围直径约[具体数值]cm，无震颤及心包摩擦感。心界无扩大，心率[具体数值]次/分，律不齐，可闻及期前收缩[具体次数]次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

7.腹部

腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[具体次数]次/分。

8.四肢脊柱

四肢关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无水肿。脊柱无畸形，生理弯曲存在，棘突无压痛及叩击痛。

9.神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

八、实验室及辅助检查

1.血常规

白细胞计数：[具体数值]×10?/L，中性粒细胞百分比：[具体数值]%，淋巴细胞百分比：[具体数值]%，血红蛋白：[具体数值]g/L，血小板计数：[具体数值]×10?/L。

2.凝血功能

凝血酶原时间：[具体数值]秒，活化部分凝血活酶时间：[具体数值]秒，纤维蛋白原：[具体数值]g/L，国际标准化比值：[具体数值]。

3.生化检查

肝功能：谷丙转氨酶：[具体数值]U/L，谷草转氨酶：[具体数值]U/L，总胆红素：[具体数值]μmol/L，直接胆红素：[具体数值]μmol/L，间接胆红素：[具体数值]μmol/L。

肾功能：血肌酐：[具体数值]μmol/L，尿素氮：[具体数值]mmol/L。

血脂：总胆固醇：[具体数值]mmol/L，甘油三酯：[具体数值]mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇：[具体数值]mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇：[具体数值]mmol/L。

血糖：空腹血糖：[具体数值]mmol/L，糖化血红蛋白：[具体数值]%。

心肌损伤标志物：肌钙蛋白I：[具体数值]ng/ml，肌酸激酶同工酶：[具体数值]U/L，肌红蛋白：[具体数值]ng/ml。

4.心电图

窦性心律，律不齐，可见室性期前收缩，ST段压低[具体数值]mV，T波倒置。

5.心脏超声

左心房内径：[具体数值]mm，左心室内径：[具体数值]mm，室间隔厚度：[具体数值]mm，左室后壁厚度：[具体数值]mm，射血分数：[具体数值]%。各瓣膜形态、结构及活动未见明显异常，未见心包