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烧伤病历范文

患者姓名：[具体姓名]性别：[具体性别]年龄：[具体年龄]职业：[具体职业]婚姻状况：[具体状况]

入院日期：[具体年/月/日时:分]记录日期：[具体年/月/日时:分]病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

一、主诉

火焰烧伤全身多处伴疼痛[X]小时。

二、现病史

患者于[具体时间]因工作中操作不当，遭遇意外火灾，火焰迅速蔓延至全身，导致全身多处被烧伤。伤后患者感伤处剧烈疼痛，疼痛呈持续性烧灼样痛，难以忍受。伤处皮肤迅速出现红肿、水疱，部分皮肤破溃，可见渗液。伤后患者意识清楚，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无心慌、胸闷，无呼吸困难等不适。

受伤后患者立即被同事送往附近诊所，诊所医生给予简单清创、包扎等处理，为求进一步治疗，遂转至我院急诊。急诊医生对患者进行详细检查后，以“全身多处火焰烧伤”收入我科。自受伤以来，患者精神紧张，未进食，未解大小便。

三、既往史

患者既往体健，否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性疾病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史随社会进行。

四、个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。

五、婚育史

适龄结婚，配偶体健，夫妻关系和睦。育有[X]子[X]女，子女均体健。

六、家族史

父母健在，家族中无遗传性及传染性疾病史。

七、体格检查

-生命体征：体温37.5℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压130/80mmHg。

-一般情况：发育正常，营养中等，急性痛苦面容，神志清楚，精神紧张，自动体位，查体合作。

-头部：头颅无畸形，头发正常，头皮无损伤。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，口腔黏膜无破损，伸舌居中，扁桃体无肿大。

-颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。

-胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4次/分。

-四肢脊柱：脊柱无畸形，四肢关节活动正常。

-烧伤情况：全身多处皮肤烧伤，主要分布于头面部、颈部、双上肢、胸部、背部及双下肢。头面部皮肤红肿明显，可见大小不等水疱，部分水疱破溃，渗液较多，毛发烧焦。颈部皮肤呈暗红色，有水疱形成。双上肢皮肤烧伤以手背及前臂为重，皮肤红肿、水疱，部分表皮剥脱，基底潮红，触痛明显。胸部及背部皮肤烧伤面积较大，部分区域皮肤呈焦痂样改变，痂下可见渗血，疼痛剧烈。双下肢皮肤烧伤程度不一，大腿及小腿皮肤有红肿、水疱，部分皮肤破溃，可见渗液。

八、辅助检查

-血常规：白细胞计数12.0×10?/L，中性粒细胞百分比80%，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L。

-凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。

-肝肾功能：谷丙转氨酶30U/L，谷草转氨酶28U/L，血肌酐80μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。

-电解质：血钾4.0mmol/L，血钠138mmol/L，血氯100mmol/L。

-血型：ABO血型为A型，Rh血型为阳性。

-创面细菌培养：目前结果未回报。

-胸部X线：双肺纹理清晰，未见明显异常。

九、初步诊断

1.全身多处火焰烧伤（Ⅱ-Ⅲ度，总面积约[X]%）

2.头面部、颈部、双上肢、胸部、背部、双下肢烧伤

十、诊断依据

1.有明确的火焰烧伤史。

2.全身多处皮肤烧伤，表现为红肿、水疱、表皮剥脱、焦痂形成等不同程度的烧伤表现。

3.结合烧伤面积及深度的评估，符合Ⅱ-Ⅲ度烧伤诊断标准。

十一、鉴别诊断

1.化学烧伤：化学烧伤有明确的化学物质接触史，烧伤创面常伴有特殊的颜色改变及化学物质的气味，而该患者为火焰烧伤，无化学物质接触史，故可鉴别。

2.电击伤：电击伤除有皮肤烧伤外，常伴有深部组织损伤，如肌肉坏死、血管损伤等，且有明确的电击史，该患者无电击史，故可排除。

十二、诊疗计划

1.一般治疗

-卧床休息，保持病室清洁、安静，温度适宜（28-32℃），湿度50%-60%。

-给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，以增强机体抵抗力，促进创面愈合。

-心理护理，安慰患者，缓解其紧张、恐惧情绪，使其积极配合治疗。

2.创面处理

-立即对烧伤创面进行清创处理，用生