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普外科完整病历书写范文

一般资料

姓名：[患者姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[X]岁

婚姻状况：[具体情况，如已婚、未婚等]

民族：[具体民族]

职业：[患者职业]

籍贯：[具体籍贯]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人（可靠）

主诉

右上腹疼痛伴恶心、呕吐[X]天。

现病史

患者于[具体日期]无明显诱因下出现右上腹疼痛，疼痛呈持续性钝痛，无放射痛，疼痛程度逐渐加重。伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，呕吐后腹痛无明显缓解。无发热、寒战，无黄疸，无腹泻、黑便等不适。自服“胃药”（具体不详）后症状无改善，为进一步诊治来我院就诊，门诊以“腹痛待查”收入我科。发病以来，患者精神欠佳，食欲减退，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地。

个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无烟酒等不良嗜好，生活规律，无特殊化学物质及放射性物质接触史。

婚育史

适龄结婚，配偶体健，夫妻关系和睦。育有[X]子/女，均体健。

家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

体格检查

-生命体征：体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。

-一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。

-头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

-颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。

-胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹式呼吸存在。右上腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性，肝脾肋下未触及，肝区叩击痛阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

-脊柱四肢：脊柱无畸形，活动自如，四肢关节无红肿、疼痛，活动正常，双下肢无浮肿。

-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹式呼吸存在。右上腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性，肝脾肋下未触及，肝区叩击痛阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

辅助检查

-实验室检查

-血常规：白细胞计数12.0×10?/L，中性粒细胞百分比85%，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L。

-血生化：谷丙转氨酶60U/L，谷草转氨酶50U/L，总胆红素20μmol/L，直接胆红素8μmol/L，淀粉酶正常。

-凝血功能：正常。

-影像学检查

-腹部超声：胆囊增大，壁增厚，毛糙，胆汁透声差，可见多个强回声光团，后方伴声影，可随体位改变而移动，肝内外胆管未见扩张。

-腹部CT：胆囊增大，胆囊壁增厚，胆囊内可见高密度影，考虑胆囊结石并胆囊炎。

初步诊断

1.胆囊结石并胆囊炎

2.腹痛待查

诊断依据

1.病史：右上腹疼痛伴恶心、呕吐[X]天。

2.体格检查：右上腹压痛明显，Murphy征阳性，肝区叩击痛阳性。

3.辅助检查：腹部超声及CT提示胆囊结石并胆囊炎，血常规提示白细胞及中性粒细胞升高。

鉴别诊断

1.胃十二指肠溃疡穿孔：多有溃疡病史，突发上腹部剧烈疼痛，迅速蔓延至全腹，腹肌紧张呈“板状腹”，肝浊音界缩小或消失，X线检查可见膈下游离气体。该患者无溃疡病史，腹痛为持续性钝痛，无全腹压痛、反跳痛及肌紧张，故可排除。

2.急性胰腺炎：多有暴饮暴食或胆道疾病史，腹痛多位于左上腹，可向左肩及左腰背部放射，血、尿淀粉酶升高。该患者腹痛位于右上腹，淀粉酶正常，故可排除。

3.高位阑尾炎：疼痛可先位于脐周，后转移至右上腹，但一般无胆囊结石的超声表现。该患者腹部超声提示胆囊结石并胆囊炎，故可排除。

诊疗计划

1.一般治疗：禁食、胃肠减压，维持水、电解质及酸碱平衡，给予营养支持治疗。

2.药物治疗

-抗感染：选用敏感抗生素，如头孢哌酮舒巴坦钠联合甲硝唑抗感染治疗。

-解痉止痛：给予山莨菪碱解痉止痛。

-保肝：给予还原型谷胱甘肽保肝治疗。

3.手术治疗：待患者病情稳定后，完