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2025年新版病例书写规范题库及答案

一、单项选择题（每题2分，共10题）

1.住院病历应在患者入院后多长时间内完成？

A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时

答案：C

2.首次病程记录完成的时限是？

A.患者入院后8小时内B.患者入院后12小时内

C.患者入院后24小时内D.患者入院后48小时内

答案：A

3.手术记录应由谁书写？

A.第一助手B.主刀医师C.管床医师D.科主任

答案：B

4.日常病程记录间隔时间根据病情和诊疗情况确定，一般长期住院患者至少几天记录一次？

A.1天B.2天C.3天D.5天

答案：C

5.急会诊时会诊医师应在会诊申请发出后多长时间内到达？

A.10分钟B.15分钟C.20分钟D.30分钟

答案：A

6.死亡病例讨论记录应在患者死亡后多长时间内完成？

A.1天B.3天C.5天D.7天

答案：D

7.患者基本信息不包括以下哪项？

A.姓名B.职业C.过敏史D.家族遗传病史

答案：D

8.病程记录中对病情变化及处理措施的记录要求是？

A.随时记录B.每天记录C.每周记录D.每月记录

答案：A

9.入院记录应在患者入院后多长时间内由经治医师完成？

A.12小时B.24小时C.36小时D.48小时

答案：B

10.上级医师查房记录应在查房后多长时间内完成？

A.4小时B.8小时C.12小时D.24小时

答案：B

二、多项选择题（每题2分，共10题）

1.病历书写的基本要求包括（）

A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整

答案：ABCDE

2.以下属于病历中应记录的内容有（）

A.症状B.体征C.辅助检查结果D.诊疗经过E.病情评估

答案：ABCDE

3.首次病程记录应包括（）

A.病例特点B.拟诊讨论C.诊疗计划D.上级医师意见E.护理措施

答案：ABC

4.手术同意书应包含的内容有（）

A.手术名称B.手术风险C.替代治疗方案D.患者签署意见E.医师签名

答案：ABCDE

5.日常病程记录内容包括（）

A.病情变化B.诊疗措施C.医嘱更改理由D.患者的心理状态E.家属意见

答案：ABCDE

6.抢救记录应包括（）

A.病情变化情况B.抢救时间C.抢救措施D.参加抢救人员姓名及专业技术职称E.抢救结果

答案：ABCDE

7.病历中的辅助检查报告单包括（）

A.检验报告B.影像检查报告C.心电图报告D.病理报告E.超声检查报告

答案：ABCDE

8.转科记录包括（）

A.转出记录B.转入记录C.会诊记录D.术前讨论记录E.出院记录

答案：AB

9.出院记录应包括（）

A.入院日期B.出院日期C.住院天数D.出院诊断E.出院医嘱

答案：ABCDE

10.病历书写过程中出现错字时，正确的处理方法是（）

A.用双线划在错字上B.保留原记录清楚、可辨C.注明修改时间D.修改人签名E.擦除原错字重新书写

答案：ABCD

三、判断题（每题2分，共10题）

1.病历书写可以使用铅笔。（×）

2.实习医师书写的病历无需上级医师审核修改。（×）

3.抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（√）

4.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。（√）

5.病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程。（×）

6.手术安全核查记录由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同核查确认后签字。（√）

7.死亡病例讨论应在患者死亡24小时内进行。（×）

8.上级医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成。（×）

9.会诊意见应在会诊结束后24小时内完成。（×）

10.电子病历与纸质病历具有同等效力。（√）

四、简答题（每题5分，共4题）

1.简述病历书写的重要性

答案：病历是医疗活动的真实记录，为疾病诊断、治疗、康复提供依据，也是医疗纠纷、医保理赔等重要证据，反映医疗质量和医院管理水平，还利于医学研究和教学。

2.日常病程记录的主要内容有哪些

答案：包括病情变化，如症状、体征改变；诊疗措施实施情况，如用药、检