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[医院名称]医疗病案管理委员会[年份]年度工作总结

[年份]年，[医院名称]医疗病案管理委员会（以下简称“委员会”）在医院领导的正确指导下，在各临床科室、医技科室及相关职能部门的积极配合与大力支持下，始终坚持以《医疗质量管理办法》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等法规制度为指引，紧密围绕医院中心工作及年度质量目标，以提升病案内涵质量为核心，以保障医疗安全、服务临床、服务患者、服务医改为己任，扎实推进各项工作，取得了一定成效。现将本年度主要工作总结如下：

一、强化制度建设与流程优化，夯实病案管理基础

本年度，委员会高度重视病案管理相关制度的顶层设计与落地执行。

1.制度修订与完善：根据国家最新政策要求及医院实际运行情况，牵头组织修订并完善了《[医院名称]病案质量管理办法》、《[医院名称]病历书写基本规范实施细则》及《[医院名称]病案首页数据质量管理与控制制度》等核心制度，进一步明确了各部门及相关人员在病案形成、质控、归档、利用等各环节的职责与要求，确保了病案管理工作有章可循、有规可依。

2.流程梳理与优化：针对病案管理关键环节，如首页填写、质控、归档、借阅等流程进行了系统梳理与评估。对发现的瓶颈问题，如部分科室病案归档延迟、首页数据填写不规范等，组织相关科室进行专题研讨，制定了针对性的改进措施与优化方案，并推动落实，有效提升了病案流转效率与数据准确性。

二、提升病案书写内涵质量，助力医疗质量持续改进

病案书写质量是医疗质量的直接体现，也是保障医疗安全、提升医院管理水平的关键。委员会将提升病案书写内涵质量作为年度工作重点。

1.强化培训与考核：针对不同层级、不同科室医务人员的需求，分层分类组织开展了多场病案书写规范及首页数据填写专题培训，内容涵盖新版病历书写规范解读、DRG/DIP相关病案质量要求、常见缺陷案例分析等。培训后结合考核，确保培训效果落到实处，提升了临床医师对病案规范书写重要性的认识和实际操作能力。

2.加强质控与反馈：坚持常态化与专项化相结合的质控模式。组织病案质量管理小组对运行病历及终末病历进行定期抽查与不定期抽查，重点关注核心制度落实、三级查房记录、疑难病例讨论记录、手术记录、知情同意书等关键环节的规范性与完整性。对检查中发现的问题，及时进行汇总、分析、反馈至相关科室及个人，并督促限期整改。本年度，通过持续改进，病案甲级率较上一年度有显著提升，丙级病历持续保持为零。

3.突出首页数据质量：高度重视病案首页数据的准确性、完整性和规范性，将其作为DRG/DIP付费改革顺利实施的基石。通过加强对首页主要诊断、主要手术操作选择等关键项目的培训与指导，定期对首页数据质量进行分析，对填写错误率较高的项目进行重点监控与帮扶，有效提升了首页数据质量，为医院精细化管理和医保支付方式改革提供了有力的数据支撑。

三、推动病案信息资源的规范利用与数据安全

病案作为重要的医疗信息资源，其规范利用与数据安全至关重要。

1.规范病案借阅与复印管理：严格执行病案借阅、复印制度及流程，确保病案在流转过程中的安全性与保密性。优化了患者及家属复印病案的服务流程，提供了更加便捷高效的服务，提升了患者满意度。

2.加强数据安全与隐私保护：组织学习《网络安全法》、《数据安全法》及《个人信息保护法》等相关法律法规，强化病案管理人员的数据安全与隐私保护意识。严格落实信息系统权限管理，定期对病案管理系统进行安全检查与维护，确保病案信息数据的安全与完整。

3.促进病案信息的多维度利用：在保障信息安全的前提下，积极为临床科研、教学、医院管理决策等提供病案数据支持与信息服务，充分发挥病案信息在医院发展中的“数据基石”作用。

四、加强人才队伍建设与专业素养提升

病案管理队伍的专业素养直接影响病案管理工作的质量与水平。

1.提升病案管理人员专业能力：鼓励并支持病案管理专业人员参加国家、省市级病案管理学术会议、培训班，学习先进管理经验与理念。组织内部业务学习与技能竞赛，营造比学赶超的良好氛围，不断提升病案管理人员的专业知识和业务技能。

2.加强多部门协作与沟通：积极与医务科、质控科、信息科、临床科室等相关部门保持密切沟通与协作，形成管理合力，共同推进病案管理工作的深入开展。

五、存在的主要问题与不足

在肯定成绩的同时，我们也清醒地认识到工作中仍存在一些不足：

1.部分临床医师对病案规范书写的重视程度仍有待加强：少数医师对病案书写的规范性、及时性认识不足，存在记录不及时、内容不完整、逻辑性不强等问题。

2.病案管理信息化、智能化水平有待进一步提升：现有病案管理系统在智能质控、数据分析、辅助决策等方面的功能仍有拓展空间，难以完全满足新形势下精细化管理的需求。

3.病案管理多部门协作的深度与广度需进一