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康复科室病人管理计划

**一、康复科室病人管理计划概述**

康复科室病人管理计划旨在为康复患者提供系统化、规范化的诊疗与照护服务，确保患者康复效果最大化，同时提高管理效率。本计划涵盖病人入院评估、康复方案制定、日常管理、并发症预防及出院指导等关键环节，以多学科协作模式为核心，保障患者安全与满意度。

**二、病人入院评估与分诊**

（一）评估内容

1.**基本信息收集**：年龄、性别、病史、过敏史、联系方式等。

2.**临床评估**：疼痛程度（VAS评分）、肌力分级（MMT）、关节活动度（ROM）、平衡能力（Berg平衡量表）等。

3.**康复需求评估**：根据病种（如脑卒中、骨折术后）制定初步康复目标。

4.**心理社会评估**：情绪状态、家庭支持系统、康复认知度等。

（二）分诊标准

1.**优先级划分**：重症患者（如吞咽障碍伴高风险误吸）优先安排。

2.**康复能力分级**：轻度（可独立完成部分康复训练）、中度（需辅助）、重度（完全依赖）。

**三、康复方案制定与执行**

（一）康复目标设定

1.**短期目标**：如改善关节活动度、减少疼痛评分（目标≤3分）。

2.**长期目标**：如恢复日常生活能力（ADL），如穿衣、进食。

（二）康复方案内容

1.**运动疗法**

(1)肌力训练：低强度等长收缩（2-3组/10次），每周3次。

(2)平衡训练：单腿站立（30秒×2组），逐步增加难度。

2.**物理因子治疗**：如超声波（10分钟/次，每日1次）促进组织修复。

3.**作业治疗**：精细动作训练（如捏豆子，50次/组，每日2组）。

（三）执行流程

1.**每日晨会**：康复师、护士确认患者计划执行情况。

2.**动态调整**：根据疼痛评分、肌力变化（如提升5%）优化方案。

**四、日常管理与并发症预防**

（一）护理要点

1.**安全监护**：防跌倒（使用扶手、地面防滑垫）。

2.**皮肤护理**：瘫痪患者每2小时翻身1次，预防压疮。

3.**营养支持**：吞咽障碍患者流质饮食，每日监测体重（目标增重0.5-1kg/周）。

（二）并发症预防

1.**深静脉血栓（DVT）**：抗凝药物（如低分子肝素，每日1次）+踝泵运动（5分钟/次，每4小时1次）。

2.**肺部感染**：雾化吸入（10分钟/次，每日2次）+体位排痰。

**五、心理支持与家属沟通**

（一）心理干预

1.**认知行为疗法**：每周1次团体辅导，缓解焦虑（如正念呼吸练习）。

2.**家庭参与**：指导家属辅助康复动作（如家属需接受5分钟手法演示）。

（二）沟通机制

1.**每日反馈**：护士记录患者情绪波动（如通过表情量表评估）。

2.**家属会诊**：每周1次，讲解康复进展（如ADL评分提升2分）。

**六、出院指导与随访**

（一）出院标准

1.ADL评分≥80分，可独立行走100米。

2.无严重并发症（如压疮、感染）。

（二）居家康复计划

1.**训练计划**：低强度有氧运动（如功率自行车，10分钟/次，每日1次）。

2.**复诊安排**：出院后1个月、3个月复查肌力（如需提升至M4级）。

3.**紧急联系方式**：提供科室热线（示例：400-XXX-XXXX）。

（三）随访管理

1.电话随访（出院后1周、1个月）：评估居家训练依从性（如记录运动时长）。

2.线上平台：提供康复视频（如平衡训练教程）。

**七、数据监测与持续改进**

（一）核心指标

1.康复效率：平均住院日≤15天（目标值）。

2.满意度：患者评分≥90分（量表满分100分）。

（二）改进措施

1.每月召开病例讨论会，分析并发症发生率（如DVT1%）。

2.更新康复手册（如增加肌力训练图片版）。

本计划通过标准化流程与动态调整，实现康复科室的高效管理，为患者提供科学、安全的康复服务。

**五、心理支持与家属沟通（续）**

（一）心理干预（续）

1.**认知行为疗法（CBT）**：

(1)**团体辅导实施细节**：

a.**主题设定**：每周固定主题，如“情绪管理技巧”、“重返社交的信心建立”，每次时长60分钟。

b.**互动形式**：结合角色扮演（模拟购物等日常场景）、绘画表达（用颜色描绘康复感受）等。

c.**效果评估**：通过“患者抑郁量表（PDS）”前测后测对比（如干预后评分下降≥15%视为有效）。

(2)**正念呼吸练习指导**：

a.**步骤分解**：

(1)选择安静环境，坐姿或卧姿，闭眼深呼吸（吸气数4秒，屏息4秒，呼气数6秒），重复5分钟。

(2)引导语使用：“感受气息自然进出，无需控制”，辅以轻柔背景音乐（如海浪声，音量30dB）。

b.**每日练习提醒**：通过康复APP推送（如