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“院感”质量管理与持续改进方案(新)

院感即医院感染，是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。以下是一份院感质量管理与持续改进方案：

一、背景与目标

医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分，直接关系到患者的医疗安全和医疗质量。随着医疗技术的不断发展，医院感染的危险因素日益复杂，院感管理面临着新的挑战。为了有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障患者和医务人员的健康安全，特制定本院感质量管理与持续改进方案。

本方案的目标是通过建立健全院感质量管理体系，加强院感监测、防控措施的落实，提高医务人员的院感防控意识和技能，降低医院感染的发生率，实现院感管理的科学化、规范化和持续改进。

二、组织与职责

1.院感管理委员会

成立以院长为主任，分管副院长为副主任，各相关职能部门负责人、临床科室主任和护士长为成员的院感管理委员会。院感管理委员会负责制定医院感染管理的政策、制度和工作计划，定期召开会议，研究解决院感管理中的重大问题，对医院感染管理工作进行指导和监督。

2.院感管理科

设立独立的院感管理科，配备专业的院感管理人员。院感管理科负责具体实施医院感染管理的各项工作，包括院感监测、防控措施的落实、人员培训、消毒灭菌效果监测等。定期向院感管理委员会汇报工作情况，提出改进措施和建议。

3.临床科室院感管理小组

各临床科室成立以科主任为组长，护士长为副组长，科室成员为组员的院感管理小组。负责本科室的院感管理工作，落实院感防控措施，开展科室内部的院感监测和培训，及时发现和报告院感病例，配合院感管理科做好相关工作。

三、制度建设与完善

1.完善院感管理制度

根据国家相关法律法规和规范标准，结合医院实际情况，完善医院感染管理的各项制度，包括医院感染监测制度、消毒隔离制度、手卫生制度、抗菌药物合理使用制度、医疗废物管理制度等。明确各项制度的具体内容和操作流程，确保制度的可操作性和有效性。

2.定期修订制度

随着国家政策法规和医疗技术的不断变化，定期对院感管理制度进行修订和完善。组织相关人员对制度的执行情况进行评估，根据评估结果及时调整和优化制度内容，确保制度与实际工作相适应。

四、监测与评估

1.医院感染监测

建立全面的医院感染监测系统，包括病例监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测等。采用主动监测和被动监测相结合的方法，及时发现医院感染病例和感染危险因素。定期对监测数据进行分析和总结，掌握医院感染的发生规律和流行趋势，为制定防控措施提供依据。

2.目标性监测

针对重点部门、重点环节和重点人群开展目标性监测，如重症监护病房、手术室、新生儿病房等。制定目标性监测方案，明确监测指标和监测方法，定期对监测结果进行评估和反馈。根据监测结果及时调整防控措施，降低目标性监测部位的医院感染发生率。

3.抗菌药物使用监测

建立抗菌药物使用监测制度，对临床抗菌药物的使用情况进行监测和分析。定期统计抗菌药物的使用率、使用强度、微生物送检率等指标，评估抗菌药物的合理使用情况。对不合理使用抗菌药物的情况进行干预和指导，促进抗菌药物的合理应用。

4.评估与反馈

定期对院感管理工作进行评估，包括制度执行情况、防控措施落实情况、人员培训效果等。采用现场检查、问卷调查、数据分析等方法进行评估，及时发现存在的问题和不足。将评估结果及时反馈给相关部门和科室，提出改进建议和措施，督促整改落实。

五、防控措施落实

1.手卫生

加强手卫生宣传教育，提高医务人员的手卫生意识。在医院各科室和部门配备充足的洗手设施和速干手消毒剂，方便医务人员随时进行手卫生。制定手卫生管理制度和考核标准，定期对手卫生执行情况进行检查和考核，确保医务人员的手卫生依从性达到规定要求。

2.消毒隔离

严格执行消毒隔离制度，规范医疗器械、物品和环境的消毒灭菌工作。根据不同的消毒对象和要求，选择合适的消毒方法和消毒剂。加强对消毒灭菌效果的监测，确保消毒灭菌质量。做好隔离病房的管理，对感染患者进行分类隔离，防止交叉感染。

3.无菌技术操作

加强医务人员的无菌技术操作培训，提高无菌技术操作水平。在进行侵入性操作时，严格遵守无菌技术操作规程，确保操作过程的无菌状态。加强对无菌物品的管理，确保无菌物品的质量和有效期。

4.医疗废物管理

建立医疗废物管理制度，规范医疗废物的分类收集、运送、暂存和处置工作。加强对医疗废物收集人员的培训，提高其医疗废物管理意识和操作技能。定期对医疗废物的管理情况进行检查和监督，确保医疗废物的安全处置。

六、人员培训与教育

1.新员工培训

对新入职的医务人员进行院感防控知识和技能的培训，培训内容包括医院感染管理相关法律法规、制度和规范，手卫