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医院感染管理制度与职责(新)

医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分，对于保障患者安全、提高医疗服务质量至关重要。为有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，特制定本医院感染管理制度与职责。

医院感染管理组织与职责

医院感染管理委员会

医院感染管理委员会由医院主要负责人、医疗管理、护理管理、临床科室、消毒供应、药事、检验、后勤等相关部门的负责人组成。委员会设主任委员1名，由医院主要负责人担任，副主任委员若干名。

其主要职责包括：依据有关政策法规，制定全院医院感染控制规划、管理制度，并组织实施；定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项；根据《综合医院建筑标准》有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院的改建、扩建和新建，提出建设性意见；对医院感染管理科拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评；建立会议制度，定期研究、讨论、解决有关医院感染管理方面的问题；组织对全院医务人员的医院感染预防与控制知识培训；对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；对发生的医院感染事件进行调查、分析，提出处理意见，总结经验教训，制定防范措施；对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。

医院感染管理科

医院感染管理科是负责医院感染管理工作的职能部门，在医院感染管理委员会和主管院长的领导下开展工作。科室配备专业的医院感染管理专职人员，负责具体的医院感染管理工作。

其主要职责为：根据国家有关医院感染管理的法律、法规、规章、标准和规范，制定并组织实施本院医院感染管理的规章制度、工作计划；对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作进行监督检查；对医院感染暴发事件进行调查、分析，提出控制措施并组织实施；对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；参与抗菌药物临床应用的管理工作；对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；及时向医院感染管理委员会和主管院长汇报医院感染管理工作情况和存在的问题，并提出改进措施。

临床科室医院感染管理小组

各临床科室成立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科室兼职医院感染管理医师、护士组成。

其主要职责是：负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室的特点，制定医院感染管理规章制度，并组织实施；对本科室医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现医院感染病例和医院感染暴发趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查；监督检查本科室医务人员的无菌操作技术、消毒隔离制度的执行情况；组织本科室医务人员进行预防和控制医院感染的培训；负责监督本科室医疗废物的管理工作，防止发生医疗废物泄漏、流失、扩散等事件；根据医院感染管理科的要求，积极配合开展各项医院感染管理工作。

医院感染监测制度

医院感染病例监测

临床科室医师在诊疗过程中应及时发现医院感染病例，并按照《医院感染诊断标准》进行诊断。发现医院感染病例后，应在24小时内填写《医院感染病例报告卡》，上报医院感染管理科。医院感染管理科对上报的医院感染病例进行核实、登记，并定期进行统计分析。每月对全院医院感染发病率、各科室医院感染发病率、不同部位医院感染发病率等进行统计，分析医院感染的危险因素，采取针对性的控制措施。

同时，开展目标性监测，根据医院感染管理的需要，对重点部门、重点人群、重点环节进行目标性监测。如对重症监护病房、新生儿病房、手术室、血液透析室等重点部门，开展医院感染发病率、导管相关血流感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关泌尿系统感染等目标性监测。

消毒灭菌效果监测

消毒供应中心对灭菌物品进行物理监测、化学监测和生物监测。物理监测每锅进行，化学监测每包进行，生物监测每周进行一次。使用中的消毒剂、灭菌剂应进行生物监测，消毒剂每季度监测一次，灭菌剂每月监测一次。紫外线消毒灯应进行强度监测，每半年监测一次，新启用的紫外线消毒灯强度不得低于90μW/cm2，使用中的紫外线消毒灯强度不得低于70μW/cm2。

环境卫生学监测

对重点部门如手术室、重症监护病房、新生儿病房、血液透析室等的空气、物体表面、医务人员手进行环境卫生学监测。空气监测每月进行一次，物体表面和医务人员手监测每季度进行一次。当怀疑医院感染与环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。

消毒隔离制度

消毒灭菌原则

进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。重复使用的医疗器械、器具和物品，使用后应先清洁，再进行消毒或灭菌。被朊毒体、气性坏疽及突发原