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糖尿病病例讨论模板(范文)

病例介绍

患者，男性，65岁，因“口干、多饮、多尿伴体重下降10年，双下肢麻木1年，加重1周”入院。患者于10年前无明显诱因出现口干、多饮、多尿，每日饮水量约3000ml，尿量与饮水量相当，同时伴有体重下降，约下降5kg。在当地医院就诊，查空腹血糖12.0mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，给予二甲双胍、格列齐特口服降糖治疗，血糖控制尚可，空腹血糖维持在7.0-8.0mmol/L，餐后2小时血糖在10.0-12.0mmol/L。

1年前患者逐渐出现双下肢麻木，呈对称性，以远端为主，伴有刺痛感，夜间症状加重，未予重视及正规治疗。近1周来，双下肢麻木症状加重，行走时感乏力，为进一步诊治收入院。

既往史：有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，一直服用硝苯地平缓释片降压治疗，血压控制在130-140/80-90mmHg。否认冠心病、脑血管病等病史。无药物过敏史。

个人史：吸烟30年，20支/日，已戒烟2年；少量饮酒。

家族史：父亲有糖尿病病史。

体格检查

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神可，营养中等，体型肥胖，身高170cm，体重85kg，BMI29.4kg/m2。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，甲状腺不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿，双足背动脉搏动减弱，双侧膝腱反射、跟腱反射减弱，双侧巴氏征阴性。

辅助检查

1.实验室检查

血常规：白细胞6.5×10?/L，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。

尿常规：尿糖（+++），尿蛋白（+），尿酮体阴性。

生化检查：空腹血糖10.5mmol/L，餐后2小时血糖15.0mmol/L，糖化血红蛋白8.5%；血肌酐110μmol/L，尿素氮7.0mmol/L；总胆固醇6.0mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.9mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.5mmol/L；肝功能正常。

电解质：血钾4.2mmol/L，血钠138mmol/L，血氯100mmol/L。

胰岛功能检查：空腹胰岛素水平15mU/L，C肽水平1.2ng/ml；餐后2小时胰岛素水平30mU/L，C肽水平2.0ng/ml。

2.影像学检查

双下肢血管超声：双侧下肢动脉硬化伴斑块形成，双侧胫后动脉、足背动脉血流速度减慢。

神经电生理检查：双侧腓总神经、胫神经运动传导速度及感觉传导速度减慢，提示周围神经病变。

眼底检查：双眼底可见微血管瘤、硬性渗出，诊断为糖尿病视网膜病变Ⅱ期。

病例分析

1.诊断依据

2型糖尿病：患者有口干、多饮、多尿、体重下降等典型的糖尿病症状，空腹血糖及餐后2小时血糖升高，糖化血红蛋白升高，结合患者年龄、体型及家族史，考虑为2型糖尿病。

糖尿病周围神经病变：患者双下肢麻木、刺痛，夜间加重，双侧膝腱反射、跟腱反射减弱，神经电生理检查提示双侧腓总神经、胫神经运动传导速度及感觉传导速度减慢，符合糖尿病周围神经病变的诊断。

糖尿病视网膜病变Ⅱ期：眼底检查可见微血管瘤、硬性渗出，符合糖尿病视网膜病变Ⅱ期的诊断标准。

糖尿病肾病：患者尿蛋白（+），考虑存在早期糖尿病肾病。

高血压病2级，高危：患者有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，目前服用降压药物血压控制在130-140/80-90mmHg，结合患者有糖尿病、血脂异常等危险因素，诊断为高血压病2级，高危。

高脂血症：患者总胆固醇、甘油三酯升高，高密度脂蛋白胆固醇降低，符合高脂血症的诊断。

2.鉴别诊断

其他原因引起的周围神经病变：如药物中毒、营养缺乏、感染等。患者无相关药物使用史，无营养不良表现，无感染等其他可能导致周围神经病变的因素，且有明确的糖尿病病史，故可基本排除其他原因引起的周围神经病变。

其他原因引起的视网膜病变：如视网膜血管炎、视网膜静脉阻塞等。患者无眼部炎症表现，结合糖尿病病史及眼底典型表现，可排除其他原因引起的视网膜病变。

其他原因引起的蛋白尿：如肾小球肾炎、肾病综合征等。患者无水肿、血尿等其他肾小球疾病的表现，结合糖尿病病史，考虑蛋白尿为糖尿病肾病所致。

治疗方案讨论

1.血糖控制

目前患者使用二甲双胍、格列齐特口服降糖治疗，血糖控制不佳，糖化血红蛋白8.5%，考虑调整降糖方案。可加用胰岛素治疗，如基础胰岛素（甘精胰岛素）联合口服降糖药物。甘精胰岛素每晚睡前皮下注射，起始剂量可根据患者体重计算，一般为0.1-0