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疑难病例讨论记录糖尿病

糖尿病疑难病例讨论记录详细内容

一、病例基本信息

患者，男性，65岁，因“多饮、多食、多尿伴体重减轻10年，加重伴头晕、乏力1周”入院。患者于10年前无明显诱因出现多饮、多食、多尿症状，每日饮水量约3000ml，主食由原来的每日6两增加至1斤左右，尿量增多，夜尿34次，体重较前下降约5kg。当地医院检查空腹血糖12.5mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，给予二甲双胍、格列齐特口服降糖治疗，血糖控制尚可，空腹血糖维持在78mmol/L，餐后2小时血糖在1012mmol/L。

近1周来，患者自觉上述症状加重，同时伴有头晕、乏力，无视物旋转、黑矇，无恶心、呕吐，无胸闷、胸痛等不适。为进一步诊治收入我院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，一直规律服用硝苯地平缓释片降压治疗，血压控制在130140/8090mmHg。否认冠心病、脑血管病等病史。吸烟史30年，20支/日，已戒烟5年；饮酒史20年，每周饮酒约3次，每次白酒约1两，已戒酒3年。

二、体格检查

体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。神志清楚，精神欠佳，体型肥胖，体重85kg，身高170cm，BMI29.4kg/m2。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动减弱。生理反射存在，病理反射未引出。

三、辅助检查

实验室检查

1.血糖及糖化血红蛋白：空腹血糖15.2mmol/L，餐后2小时血糖21.3mmol/L，糖化血红蛋白9.5%。

2.肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，总蛋白68g/L，白蛋白38g/L，球蛋白30g/L，血肌酐110μmol/L，尿素氮7.8mmol/L。

3.血脂：总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.0mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.9mmol/L。

4.尿常规：尿糖（++++），尿蛋白（++），尿酮体（）。

5.糖化血清蛋白：3.2mmol/L。

6.胰岛功能：空腹胰岛素水平15μU/ml，C肽0.8ng/ml；餐后2小时胰岛素水平30μU/ml，C肽1.2ng/ml。

7.凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.5g/L。

8.血常规：白细胞6.5×10?/L，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板180×10?/L。

影像学检查

1.心电图：窦性心律，大致正常心电图。

2.心脏超声：左心室舒张功能减退。

3.肾脏超声：双肾大小正常，实质回声均匀，双侧肾动脉未见明显狭窄。

4.下肢血管超声：双侧下肢动脉硬化伴多发斑块形成，双侧足背动脉血流速度减慢。

四、初步诊断

1.2型糖尿病

糖尿病肾病（临床蛋白尿期）

糖尿病周围血管病变

2.高血压病2级（高危）

3.高脂血症

五、病例讨论

管床医生汇报病例

管床医生详细汇报了患者的病史、症状、体征及各项检查结果。指出患者糖尿病病史10年，血糖控制欠佳，近期症状加重，且出现了蛋白尿及下肢血管病变。目前诊断明确，但在治疗方案的选择上存在一些疑问，如如何更有效地控制血糖，同时保护肾功能，改善下肢血管病变等。

内分泌科专家发言

内分泌科专家首先对病例进行了分析。认为患者诊断2型糖尿病明确，目前存在糖尿病肾病和周围血管病变等并发症。从胰岛功能检查结果来看，患者胰岛β细胞功能有所减退，但仍有一定的分泌功能。在治疗方面，患者目前使用的二甲双胍和格列齐特效果不佳，可能与患者长期服药后出现的药物抵抗有关。

建议调整降糖方案，可考虑使用胰岛素强化治疗。胰岛素可以更有效地控制血糖，减少高血糖对胰岛β细胞的毒性作用，同时对于改善患者的代谢紊乱也有一定的帮助。对于糖尿病肾病的治疗，应严格控制血压和血糖，减少蛋白尿的产生。可以加用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物，这类药物不仅可以降低血压，还具有肾脏保护作用，能够延缓糖尿病肾病的进展。

对于患者的高脂血症，应给予他汀类药物降脂治疗，以降低心血管疾病的发生风险。同时，要关注患者的生活方式干预，包括饮食控制和适当的运动。饮食上应遵循低糖、低脂、低盐、高纤维的原则，控制总热量的摄入；运动方面，可根据患者的身体状况选择合适的运动方式，如散步、太极拳等。

肾内科专家发言

肾内科专家指出，患者目前处于糖尿病肾病临床蛋白尿期