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病历质量管理制度大全

——体系构建与实践指南

前言

病历作为医疗活动的原始记录，是反映医疗质量、保障医疗安全的核心载体，也是医患沟通、医疗纠纷处理及医学科研的重要依据。为规范病历书写行为，提升病历内涵质量，确保医疗服务的规范性与连续性，特制定本制度大全。本制度基于临床实践需求，结合行业规范与质量管理体系要求，涵盖病历管理全流程，旨在为医疗机构提供系统性的管理框架与实操指引。

一、总则

1.1目的与依据

本制度以保障患者权益、提升医疗质量为根本目的，依据《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》等相关法规，结合本院实际医疗工作特点制定，适用于全院各临床科室、医技科室及所有参与病历书写、管理的医务人员。

1.2核心原则

客观真实：病历内容须如实反映患者病情、诊疗过程及结果，杜绝虚构、篡改或隐匿信息。

及时准确：医疗行为发生后，应按规定时限完成病历书写，数据、术语、逻辑需精准无误。

完整规范：病历项目齐全，格式统一，字迹清晰（电子病历需符合录入规范），语句通顺，标点正确。

全程质控：建立“事前预防、事中监控、事后改进”的全流程质量管理机制，覆盖病历形成的各个环节。

二、病历质量管理组织体系与职责

2.1医院层面管理架构

医疗质量管理委员会：统筹全院病历质量管理工作，制定质控目标、标准及奖惩办法，定期审议病历质量报告。

医务部门：作为日常管理执行机构，负责病历质量监督、检查、培训及问题整改的跟踪落实；组织开展病历质量专项评估，协调跨科室质控问题。

质控科/病案管理科：承担病历终末质量审核、编码质控、数据统计分析及病历归档管理，定期向医务部门反馈质控结果。

2.2科室层面管理职责

科室主任：为本科室病历质量第一责任人，负责组织学习本制度，指定专人（质控员）落实日常质控工作，定期召开科室病历质量分析会，针对问题制定改进措施。

科室质控员：协助主任开展环节病历质量检查（如运行病历及时性、完整性），督促医护人员按规范书写，收集科室质控数据并上报医务部门。

经治医师/护理人员：对所分管患者的病历书写质量负直接责任，严格遵循《病历书写基本规范》完成各项记录，确保记录的及时性与规范性。

三、病历质量管理核心内容与要求

3.1病历书写基本规范

门（急）诊病历：记录就诊时间、主诉、现病史、体格检查（重点阳性体征及必要阴性体征）、辅助检查结果、诊断、处理意见及医嘱，接诊医师需签名。急诊病历应突出“急、危、重”特点，记录抢救措施及病情变化。

住院病历：

入院记录：患者入院24小时内完成，内容包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划。

病程记录：首次病程记录需在患者入院8小时内完成，明确诊断思路及诊疗方案；日常病程记录根据病情变化及时书写，病危患者至少每日1次，病重患者至少每2日1次，病情稳定患者至少每3日1次。

上级医师查房记录：主治医师首次查房记录于入院48小时内完成，副主任/主任医师查房记录每周至少1次，记录查房意见、诊疗方案调整及患者病情分析。

特殊记录：手术记录由术者或第一助手在术后24小时内完成；抢救记录需在抢救结束后6小时内补记，详细记录抢救时间、措施、参与人员及病情转归；出院（死亡）记录应在患者出院（死亡）24小时内完成，总结诊疗过程、出院医嘱（或死亡原因）。

3.2病历内容质量要求

逻辑性：诊断依据与主诉、现病史、体格检查及辅助检查结果需一致，诊疗计划与诊断相匹配，病情变化记录需体现医疗决策的连贯性。

完整性：各项记录无缺项、漏项，签名完整（医师、护士手写签名或电子签名需符合规定），辅助检查报告需及时粘贴、结果分析到位。

规范性：使用医学术语准确，字迹清晰（手写病历），电子病历录入无错字、别字；计量单位、疾病编码、手术编码需符合国家标准。

3.3病历时限管理要求

运行病历：严格执行各项记录的时限规定，医务部门联合科室质控员通过信息系统实时监控，对超时限未完成记录的医师发出预警并督促整改。

归档时限：患者出院后，病历需在规定时间内（一般为72小时）完成整理、质控并提交病案管理科归档，特殊情况（如死亡病例讨论）可适当延长，但需履行审批手续。

四、病历质量控制流程与持续改进

4.1三级质控体系

一级质控（科室自控）：由经治医师自查、上级医师审阅、科室质控员抽查相结合，重点监控运行病历的及时性、规范性，确保问题在科室层面早期发现、即时整改。

二级质控（职能部门监控）：医务部门联合质控科定期对各科室运行病历、终末病历进行抽查（抽查比例不低于当月出院病历的30%），采用评分制（如百分制）对病历质量分级（甲级、乙级、丙级），乙级病历需限期整改，丙级病历纳入不良事件管理。

三级质控（院级督导）：医疗质量管理委员会每季度召开病历质量专题会，分析全院质控数据，针