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肺部感染病例讨论(新)

病例资料

患者男性，65岁，因“发热、咳嗽、咳痰8天”入院。患者于8天前无明显诱因下出现发热，体温最高达39.2℃，伴有寒战，同时伴有咳嗽，为阵发性连声咳，咳黄色黏稠痰，量较多，不易咳出，无咯血、胸痛、呼吸困难等不适。自行服用“感冒药”（具体不详）后症状无明显缓解。

既往史：有高血压病史10年，血压最高达180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可；有2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍、格列齐特控制血糖，血糖控制一般。吸烟史40年，20支/日，已戒烟2年；饮酒史30年，少量饮酒。

入院查体

T38.8℃，P102次/分，R22次/分，BP150/90mmHg。神志清楚，精神欠佳，急性病容，呼吸稍促。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤正常，双肺叩诊呈清音，双下肺可闻及湿性啰音。心界不大，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

实验室及辅助检查

血常规：白细胞计数13.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%，淋巴细胞百分比12%，血红蛋白120g/L，血小板计数200×10?/L。

C反应蛋白（CRP）120mg/L，降钙素原（PCT）1.5ng/ml。

肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶50U/L，血肌酐110μmol/L，血糖10.5mmol/L。

凝血功能：正常。

痰涂片：可见大量中性粒细胞，未见抗酸杆菌。

痰培养：待结果回报。

胸部X线：双下肺纹理增粗、紊乱，可见斑片状模糊阴影。

胸部CT：双下肺多发斑片状渗出影，部分融合成大片状实变影，边缘不清。

初步诊断

1.社区获得性肺炎

2.高血压病3级（很高危）

3.2型糖尿病

病例讨论

诊断分析

1.社区获得性肺炎诊断依据

患者为老年男性，急性起病，有发热、咳嗽、咳痰等呼吸道症状，体温最高达39.2℃，咳黄色黏稠痰。查体双下肺可闻及湿性啰音。血常规提示白细胞及中性粒细胞比例升高，CRP和PCT明显升高，胸部X线和CT显示双下肺斑片状渗出影及实变影，符合社区获得性肺炎的诊断标准。

2.基础疾病对肺炎的影响

患者有高血压和2型糖尿病病史。高血压可导致心脏负担加重，影响心肺功能，使肺部血液循环受到一定影响，增加肺部感染的易感性。2型糖尿病患者由于血糖控制不佳，机体免疫力下降，白细胞的吞噬功能和杀菌能力减弱，同时高血糖环境有利于细菌的生长繁殖，使得患者更容易发生感染，且感染后病情相对较重，治疗难度增加。

病原体分析

1.常见病原体

社区获得性肺炎常见的病原体包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、非典型病原体（如肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌）等。该患者起病较急，高热、咳黄痰，结合血常规及炎症指标升高，考虑细菌感染可能性大，肺炎链球菌可能是主要病原体之一。但目前痰培养结果未回报，不能排除其他病原体感染的可能。

2.非典型病原体感染的可能性

非典型病原体感染在社区获得性肺炎中也较为常见。患者虽无明显的头痛、肌肉酸痛等非典型病原体感染的典型表现，但不能完全排除。非典型病原体感染时，血常规白细胞计数可正常或轻度升高，该患者白细胞升高明显，不太支持单纯非典型病原体感染，但仍需进一步观察病情变化及相关检查结果。

3.特殊病原体感染的考虑

患者无明确的接触史，目前暂不考虑结核分枝杆菌、真菌等特殊病原体感染，但由于患者有基础疾病，免疫力相对低下，仍需警惕这些特殊病原体感染的可能。待痰培养结果回报，必要时可进一步完善结核菌素试验、真菌相关检查等以明确诊断。

治疗方案讨论

1.抗感染治疗

根据患者的病情及可能的病原体，初始经验性抗感染治疗可选用覆盖肺炎链球菌及非典型病原体的药物。考虑到患者有基础疾病，可选用头孢曲松联合阿奇霉素进行治疗。头孢曲松是第三代头孢菌素，对肺炎链球菌等革兰阳性菌和革兰阴性菌都有较好的抗菌活性；阿奇霉素对非典型病原体有良好的抗菌作用。待痰培养及药敏结果回报后，再根据结果调整抗感染药物。

2.对症支持治疗

（1）退热：患者体温达38.8℃，可给予物理降温，如温水擦浴等。若体温持续升高或伴有明显不适，可给予退热药物，如对乙酰氨基酚等。

（2）止咳祛痰：患者咳嗽、咳痰明显，可给予氨溴索等药物进行祛痰治疗，促进痰液排出。同时可指导患者进行有效咳嗽，必要时可进行雾化吸入治疗，以湿化气道，减轻咳嗽症状。

（3）控制基础疾病：继续给予硝苯地平缓释片控制血压，监测血压变化，根据血压情况调整药物剂量。对于血糖，应加强血糖监测，调整降糖