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工伤认定委托书范文

工伤认定委托书

委托人：________________性别：________身份证号码：________________

联系电话：________________住址：________________

工作单位：________________工作岗位：________________

受伤时间：______年____月____日受伤地点：________________

受伤原因：________________

受托人：________________性别：________身份证号码：________________

联系电话：________________住址：________________

与委托人关系：________________

委托人因工作原因于______年____月____日在________________（地点）发生工伤事故，现委托受托人作为委托人的代理人，代为处理与工伤认定相关的一切事宜。根据《中华人民共和国民法典》、《工伤保险条例》及相关法律法规的规定，双方协商一致，达成如下委托协议：

一、委托事项

1.代为向人力资源和社会保障局提交工伤认定申请及相关材料；

2.代为收集、整理与工伤认定相关的证据材料，包括但不限于：

-事故发生经过证明

-医疗诊断证明

-工资支付凭证

-劳动合同或劳动关系证明

-同事证言

-监控录像

-现场照片

-其他与工伤认定相关的证据材料

3.代为向人力资源和社会保障局说明工伤事故情况；

4.代为参加工伤认定调查、询问等相关程序；

5.代为接收人力资源和社会保障局作出的工伤认定决定书；

6.代为对工伤认定决定提出行政复议或行政诉讼；

7.代为办理工伤认定过程中的其他相关事宜。

二、委托权限

受托人在上述委托事项范围内，有权：

1.代为提交、撤回、变更工伤认定申请及相关材料；

2.代为承认、放弃、变更与工伤认定相关的请求；

3.代为进行和解、调解；

4.代为签收法律文书；

5.代为申请回避、提出管辖权异议；

6.代为收集、提供证据；

7.代为参加听证、质证、辩论；

8.代为提起行政复议或行政诉讼；

9.代为申请执行；

10.代为处理与工伤认定相关的其他必要事宜。

三、委托期限

自本委托书签订之日起至工伤认定程序终结之日止，包括但不限于：

1.工伤认定申请受理阶段；

2.工伤认定调查阶段；

3.工伤认定决定阶段；

4.工伤认定行政复议阶段；

5.工伤认定行政诉讼阶段；

6.工伤认定执行阶段。

四、费用承担

1.受托人在办理委托事项过程中产生的合理费用，包括但不限于交通费、通讯费、复印费等，由委托人承担；

2.如需聘请律师或其他专业人士提供服务的相关费用，由委托人另行承担；

3.受托人不得擅自收取与委托事项无关的费用。

五、权利义务

1.委托人应当向受托人提供真实、完整的与工伤认定相关的材料和情况；

2.委托人应当配合受托人办理委托事项，提供必要的协助；

3.受托人应当勤勉尽责，依法维护委托人的合法权益；

4.受托人应当及时将委托事项的进展情况告知委托人；

5.受托人不得超越委托权限，不得损害委托人的合法权益；

6.受托人应当保守委托人的商业秘密和个人隐私。

六、责任承担

1.受托人在委托权限内实施的民事法律行为，对委托人发生效力；

2.受托人超越权限给委托人造成损失的，应当承担相应的赔偿责任；

3.因委托人提供的材料不真实、不完整导致的不利后果，由委托人自行承担；

4.因不可抗力或其他非受托人原因导致委托事项无法完成的，受托人不承担责任。

七、特别约定

1.受托人在办理委托事项过程中，可以转委托给其他专业人士，但应当及时告知委托人；

2.委托人可以随时解除委托，但应当书面通知受托人，因此给受托人造成损失的，应当赔偿；

3.受托人可以随时辞去委托，但应当提前通知委托人，并妥善处理委托事项；

4.本委托书一式两份，委托人和受托人各执一份，具有同等法律效力；

5.本委托书自双方签字之日起生效。

八、争议解