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尿崩症临床诊断与治疗指南

引言

尿崩症是一组由于多种原因导致肾脏对水的重吸收功能障碍，从而引起以多尿、烦渴、多饮和低渗尿为主要临床特征的综合征。其核心病理生理改变在于精氨酸加压素（AVP），即抗利尿激素的合成、分泌或作用异常。尽管尿崩症本身并非致命性疾病，但长期未得到有效控制的患者，可能因严重脱水、电解质紊乱以及睡眠障碍等问题，显著影响生活质量，甚至在特定情况下危及生命。因此，对尿崩症进行及时准确的诊断和规范的治疗管理至关重要。本指南旨在结合当前临床实践与研究进展，为尿崩症的诊疗提供系统性的指导。

病因与分类

尿崩症的病因复杂多样，根据其发病机制的不同，主要可分为以下几类：

中枢性尿崩症

中枢性尿崩症，亦称神经源性尿崩症，其根本原因在于下丘脑-神经垂体轴功能障碍，导致AVP合成不足、分泌减少或完全缺乏。常见病因包括：

*特发性：这是临床中较为常见的类型，患者往往无法找到明确的器质性病变，部分病例可能与自身免疫机制相关，如下丘脑AVP神经元遭受自身抗体攻击。

*继发性：多由下丘脑、垂体区域的器质性病变引起。例如，颅咽管瘤、垂体瘤、松果体瘤等颅内肿瘤；脑炎、脑膜炎等颅内感染；颅脑外伤，尤其是涉及垂体柄的损伤；以及朗格汉斯细胞组织细胞增生症、结节病等肉芽肿性疾病。此外，某些药物（如锂剂、某些化疗药物）或脑血管意外也可能累及该区域，导致AVP分泌异常。

*遗传性：相对少见，可为常染色体显性遗传、常染色体隐性遗传或X连锁隐性遗传。例如，AVP-neurophysinII基因突变可导致家族性中枢性尿崩症。

肾性尿崩症

肾性尿崩症的特征是肾脏对正常或升高的AVP水平反应低下或抵抗，导致肾小管重吸收水的功能障碍。其病因亦可分为先天性与获得性：

*先天性：主要为遗传性疾病，与肾小管AVP受体（V2受体）基因突变或水通道蛋白2（AQP2）基因突变有关，使受体功能异常或水通道蛋白合成、转运障碍。

*获得性：更为常见。多种肾脏疾病可影响髓质高渗环境或肾小管功能，如慢性间质性肾炎、多囊肾、肾盂肾炎等。药物是重要的诱发因素，其中锂剂最为经典，其他如两性霉素B、某些利尿剂等也可能导致。此外，电解质紊乱（如高钙血症、低钾血症）、自身免疫性疾病等也可引起肾性尿崩症。

妊娠相关性尿崩症

这是一种特殊类型，多发生于妊娠中晚期或产后早期。主要与妊娠期胎盘产生的血管加压素酶降解AVP增加有关，部分患者可能本身存在潜在的中枢性尿崩症，在妊娠期间症状加重或首次显现。

临床表现

尿崩症的典型临床表现为多尿、烦渴与多饮，这三者常同时存在，构成了尿崩症的核心症状群。

多尿

患者尿量显著增多，且排尿次数增加。24小时尿量通常可达数升至十余升，其特点为低渗尿，尿比重常低于1.005，尿渗透压一般低于200mOsm/kg·H?O。患者常需频繁起夜排尿，严重影响睡眠质量。

烦渴与多饮

由于大量水分从尿液丢失，患者体内渗透压升高，刺激口渴中枢，产生强烈的口渴感，从而导致饮水量显著增加。患者常喜冷饮，且饮水量与尿量大致相当，以维持体内水平衡。若因某种原因（如意识障碍、吞咽困难或无法获得足量饮水）导致饮水不足，则迅速出现脱水表现。

脱水相关表现

在未能及时补充水分的情况下，患者会出现脱水症状，如口唇干燥、皮肤弹性差、眼眶凹陷、体重下降等。严重脱水时可导致有效循环血容量不足，出现头晕、心慌、血压下降，甚至休克。同时，高钠血症可引起神经系统症状，如烦躁、谵妄、嗜睡、抽搐乃至昏迷。

原发病表现

若尿崩症为继发性，则可能伴有原发病的相应临床表现。例如，颅内肿瘤患者可能出现头痛、视力视野改变、垂体前叶功能减退的相关症状；肾脏疾病患者可能有腰痛、血尿、蛋白尿等；遗传性疾病患者可能有家族史或其他系统的伴随症状。

诊断流程与评估

尿崩症的诊断需要结合临床表现、实验室检查以及动态功能试验进行综合判断，同时需与其他导致多尿的疾病相鉴别。

初步评估

1.病史采集：详细询问起病情况、病程、尿量、饮水量、喜饮类型、排尿特点（如夜尿次数）、有无脱水表现、既往疾病史（尤其神经系统、肾脏疾病）、手术外伤史、用药史（特别是锂剂、激素类药物）、家族史等。

2.体格检查：重点关注生命体征、精神状态、皮肤黏膜脱水征象、有无神经系统定位体征、眼底检查等。

3.基础实验室检查：

*尿液检查：测定尿比重、尿渗透压。尿崩症患者尿比重低，尿渗透压显著低于血浆渗透压。

*血液检查：测定血浆渗透压、血钠、血钾、血钙、血糖、肝肾功能等。目的是评估患者的水合状态、排除高血糖（糖尿病）、高钙血症、低钾血症等导致的渗透性利尿或肾小管功能异常。血浆渗透压在部分患者可正常（若饮水充分），若出现高钠血症伴血浆渗透压升高，则提示脱水状态。

禁水-加压素试验

禁水-加压素试验是诊断尿崩症、区分中枢性与肾性尿