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附件2
特种设备作业人员复审申请表(示范文本)
申请人姓名
李四
性别
男
照片
文化程度
高中
邮政编码
XXXXXX
通信地址
北京市朝阳区XX路X号
身份证号
110108xxxxxxxxxxxx
联系电话
010－XXXXXXXX
申请复审
作业种类
电梯
申请复审
作业项目
类别、级别：司机
证书编号
TS6EBJSXXXXX
发证日期
2005年8月
是否申请延长下次复审期限：□是□否
是否委托考试机构办理复审手续：□是□否
用人单位
北京XX电梯公司
单位联系人
王五
单位地址
北京市朝阳区XX路X号
联系电话
010－XXXXXXXX
工作简历
2005年1月－2007年5月北京XX电梯公司
培训情况
2005年7月北京XX电梯公司电梯知识和安全教育
2006年5月北京XX电梯公司电梯事故案例教育
2007年4月北京XX电梯公司电梯知识培训
用人单位
意见（注）
李四同志身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有无违规、违法等不良记录。
（公章）
2007
复审材料
□《特种设备作业人员证》(原件）
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人(签字）:李四日期：2007.4。20
注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有无违规、违法等不良记录。
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