曾到访高风险地区.docxVIP

曾到访高风险地区

登记表

登记时间：__________年__________月__________日

任务名称：曾到访高风险地区

登记人姓名：__________________________________________

身份证号码：__________________________________________

联系电话：____________________________________________

电子邮箱：____________________________________________

所属单位/学校：_______________________________________

详细行程：

日期地点具体活动

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

我在以上时间内曾到访高风险地区的行程已如实填写，并保证所填信息真实准确。

我自愿配合相关部门的检测、隔离和观察工作。如有身体不适、症状发生或其他重要情况发生，我将及时与相关部门联系并进行报告。

我保证积极配合疫情防控工作，遵守相关规定和要求，不隐瞒、故意转移、隐匿病情，不散布谣言和虚假信息。

签字：___________________________日期：_______________

请将填写完成的登记表交至相关部门或提交给所属单位/学校负责人。谢谢您的配合！

注意：本登记表仅用于疫情防控相关目的，个人信息将严格保密，仅供相关部门使用，不做其他用途。