(消毒供应中心）降低复用器械预处理不合格率预处理PDCA.pptx

降低复用器械预处理不合格率汇报科室：消毒供应中心2023年7月 01主题选定定义：预处理：1、现场预处理：使用者在使用间隙或使用后去除器械上残留的血液（渍）、 组织和肉眼可见污染物以及进行保湿等操作。 2、CSSD工作人员在去污区根据器械污染程度、器械精密程度和结构特点进行分类，在常规清洗前进行的预处理，包括冲洗、浸泡等操作。预处理不合格：手术器械使用后回收包内一次性纱布块、棉球、空针、手术刀片、病理组织等医疗 废物留存；器械上血液、碘伏、医用凝胶等明显污物附着；污染物干涸；其中一项不合格定义为预处理不合格。衡量指标：复用手术器械预处理不合格率=预处理不合格发生包数/回收器械总包数*100% 01主题选定消毒供应中心承担院内所有重复使用诊疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌工作，是控制医院感染的关键科室。使用后预处理不佳，放置时间延长，会导致器械清洗合格率降低[1]。而清洗不彻底会导致器械表面形成生物膜，影响灭菌消毒因子的正常穿透能力，影响器械灭菌的效果［2]。江苏省147家医院调查中显示，预处理不合格的百分率为32.26%［3]。通过之前的质控查检，发现我院存在较多器械使用后预处理不达标或清洗后因预处理不达标而导致的器械清洗质量不合格的现象，经过两周的数据收集，我院预处理不合格率为15%，迫切需要改进。 01主题选定国内同行通过对预处理干预取得了良好的效果：新疆医科大学附属医院 器械返洗率由14.64%降至1.56% 器械报损率由5.72%降至0.73%［4]中国医科大学附属盛京医院 器械清洗质量合格率由69.23%提升至91.18%［5]解放军451医院 器械清洗合格率由69.2%提升至93.2%［6] 主题选定对患者而言保障物品使用安全对团队而言对医院而言对临床而言对个人而言提高工作质量效率提升医院服务品质降低器械更换成本激发潜能增强自信01 02活动计划拟定（成员分工）姓名职务（职称）分工学历护士长（主管护师）指导协调本科主管护师数据分析、图表制作大专主管护师数据整理本科副主任护师原因分析大专主管护师文献查阅、数据分析本科主管护师会议记录本科主管护师原因分析本科清洗工人数据收集大专 02活动计划拟定（计划甘特图） 03现状把握（需改善相关流程图）配包、包装灭菌储存发放不合格诊疗包使用结束使用者处理科室存放清洗消毒CSSD回收分类清点清洗质量检查不合格清洗前预处理需要改善重点 03现状把握临床科室使用后预处理存在主要问题： 一次性污染纱布块、残留一次性刀片、锐器残留血污干涸附着管腔血污残留 03现状把握收集时间：2023年5月1日-2023年5月14日收集地点：CSSD去污区、检查包装区收集人员：去污区工作人员、检查包装区工作人员记录方式：以“正”字记号记于查检表中。数据样本：共3261个包，预处理不合格数为490个，不合格率为15%。 03现状把握预处理不合格原因汇总表缺失项目发生频次百分比累计百分比科室使用后预处理不佳21042.9%42.9%CSSD清洗前预处理不佳19038.8%81.7%工人回收延迟5110.4%92.1%CSSD清洗延迟326.5%98.6%其他71.4%100%合计490科室两周内共处理总包数为3261个包，其中预处理不合格包数为490个，预处理不合格率为15%。根据80/20法则，复用手术器械预处理不合格的主要原因为：科室使用后预处理不佳、CSSD清洗前预处理不佳，占比81.7%，作为本次改善的重点问题。改善前柏拉图： 04目标设定目标值=现况值-（现况值?改善重点?圈能力）=15%-（15%?81.7%?79.5%）=5.3%降幅=（改善前-改善后）/改善前?100%=（15%-5.3%）/15%?100%=64.7%降幅64.7% 05解析科室使用后预处理不合格原因分析 05解析 05解析CSSD清洗前预处理不合格原因分析 05解析 根本原因投票项目总分选定使用者缺乏责任心001100103使用者无知识获取途径001011306无保湿操作规程010010013与使用者沟通联系有效性不足2322001212CSSD工作人员违反流程2223342321CSSD工作人员未及时发现污物3323220318CSSD管理者惩罚力度不够3120333015CSSD质控成员缺乏督查00010001205解析8位工作人员，对复用器械预处理不合格影响因素进行分析投票抓取主因 05解析通过小组成员投票，最后确定：CSSD工作人员违反操作流程、CSSD工作人员未及时发现污物、管理者惩