病理科提高病理标本取材合格率PDCA.docx

持续质量改进记录表 2023 年度 科室：质量管理科 病理标本取材合格率 质量改进措施单 1、监测项目：病理标本取材合格率 2、预期目标：≥99% 监测 结果： 2023年1-3月 2023年4-6月 98.3% 99.5% 4、问题叙述：病理操作规范要求病理取材要尽可能全面、合理、有效，病理取材的好坏和病理诊断密切相关，好的取材可以为诊断奠定良好基础，并且可以有效节约报告时间和提高诊断准确率,通过自查发现最近1-3月出现多例组织取材过大，过厚，为更好的改进问题，科室将通过PDCA解决问题。 5、原因分析： 人：1.病理医生取材不够仔细，与临床医生缺乏必要的沟通；2.病理技术员不够重视，与病理医生缺乏有效沟通；3.临床医生对病理标本巨检及取材的重要性和意义不够了解，重视程度不足，申请单填写不够详细。 机：取材工具不好用，刀片钝化。 料：1.病理标本组织自身原因；2.固定液浸泡时间不够。 法：科室没有结合实际情况制定统一的取材规范。 6、是否展开调查与改进：t展开PDCA调查与改进 ¨偶发性异常，不需要调查 计划（Plan） 选题：病理标本取材合格率 目标制定：提高病理标本取材合格率 成立小组： 明确现状：1月98%；2月98.2%；3月98.7%； 5.确定根本原因：①病理医生取材不够仔细，与临床医生缺乏必要的沟通；②病理技术员不够重视，与病理医生缺乏有效沟通；③取材工具不好用，刀片钝化；④科室没有结合实际情况制定统一的取材规范。 5.制定措施：①组织病理医生学习取材规范教材，并结合科室实际建立适合科室的取材规范；②对病理技术员进行宣教，重新认识病理取材的重要性，通过学习提高取材记录的规范化水平，并加强责任心培养；④若刀片出现钝化时，建议勤换取材刀片；⑤组织病理医生学习，提高对取材重要性的认识⑥每月定期对病理标本取材进行自查。 实施（Do） 建立取材规范：通过学习，提高病理科全体人员对病理取材重要性的认识，由培训人员讲解整理出文字资料，集中并结合相关文献汇集成科室统一的取材规范。 加强业务学习：不定期组织病理医生科内集中学习，交流取材经验。 加强医疗安全教育：科室质控会每次必须强调医疗安全，强化医生和技术员的责任感意识，要求技术员准确记录及核对相关信息。 及时沟通：1.对于送检标本与申请单有任何出入者，及时电话联系送检医生，确认标本信息。2.病理医生对标本有疑问之处，及时电话联系手术医生，明确标本的部位及了解手术中情况。3.技术员与病理医生在取材过程中保证相互配合，相互核对有关信息，避免差错，有疑问及时沟通解决。 检查（Check） 从2023年4月实施核查以来，病理取材质量合格率有所波动，基本呈现上升趋势，需要重新取材的标本数量也明显减少。4-6月的病理标本取材合格率达到了99%以上。 处理（Act） 建立了科室取材规范，现在绝大多数标本均是规范化取材，但是医学不断发展，手术方式不断创新，所以要求病理取材规范也要适时更新。 病理医生、临床医生、技术员均已习惯对于出现的问题及时沟通处理，但有些沟通却缺乏有效性，以后将加强科室之间和同事之间的交流，让医生的交流更顺畅、有效。 继续加强科室人员的业务学习，确保取材能够及时、准确、精炼、有效。 继续每月的取材质量评估。 改进后监控数据追踪 日期 2023.4 2023.5 2023.6 （项目） 99.4% 99.6% 99.5%