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医院调取病历申请书范文

医院调取病历申请书

尊敬的[医院名称]相关负责人：

您好！

我叫[申请人姓名]，身份证号为[具体身份证号码]，联系电话是[电话号码]。此次向贵院提出病历调取申请，是出于多方面至关重要的原因，烦请贵院能够批准并予以协助办理。

一、患者基本信息

患者姓名为[患者姓名]，与我的关系是[说明与患者的关系，如父子、母女等]。患者性别为[男/女]，出生日期为[具体日期]，身份证号为[患者身份证号码]。患者于[入院日期]因[具体病症]入住贵院[具体科室]，住院期间的病历号为[病历号]，于[出院日期]出院。

二、调取病历的原因

（一）后续治疗需求

患者自出院后，身体状况仍需进一