贵州省普通高中学生家庭经济情况调查表1.docVIP

附件1:

贵州省普通高中学生家庭经济情况调查表

学校名称:

学生本人基本情况

姓名

性别

出生年月

民族

身份证

号码

政治

面貌

户口

□城镇□农村

家庭

人口数

个人

特长

孤残

□是□否

单亲

□是□否

烈士或优抚对象子女

□是□否

家庭通讯信息

详细通讯地址

邮政编码

联系电话

(区号）-

家庭成员情况

姓名

年龄

与学生

关系

工作(学习)单位

职业

年收入（元)

健康状况

影响家庭经济状况有关信息

家庭人均年收入(元）。学生本学年已获资助情况

。

家庭遭受自然灾害情况:.家庭遭受突发意外事件:。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：.家庭成员失业情况:。家庭欠债情况:.

其他情况：

。

签章

学

生

本

人

学生

家长

或监

护人

学生家庭

所在地乡

镇或街道

民政部门

经办人签字:

单位名称：

（加盖公章）

年月日

民政部门信息

详细通讯地址

邮政编码

联系电话

(区号)-

注:本表供学生申请普通高中国家助学金用．可复印。请如实填写，由家庭所在地的乡(镇）或街道民政部门核实、盖章后,交到学校.