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急性胸痛患者分流策略与不同灵敏度肌钙蛋白的临床价值剖析

一、引言

1.1研究背景

急性胸痛是临床上极为常见且复杂的症状，在急诊就诊患者中占比颇高，有研究显示其占急诊就诊患者的4％-20％。急性胸痛涵盖了多种病因，病情严重程度差异巨大，既包括如急性冠状动脉综合征（ACS）、急性主动脉夹层（AAD）、急性肺栓塞（APE）及张力性气胸等可迅速危及生命的高危胸痛情况，也涉及稳定性冠心病、胃食管反流病、肋间神经痛、神经官能症等中低危胸痛。

这些不同病因的胸痛临床表现多样，患者可能出现压榨样痛、撕裂样痛、刺痛等不同性质的疼痛，疼痛部位可位于心前区、胸骨后、肩部、背部等多个区域，还常伴有呼吸困难、心悸、出汗、恶心呕吐等各种伴随症状。同时，患者的预后与疼痛程度并不完全相关，救治具有极强的时间依赖性，如急性心肌梗死1小时内死亡率为1.6%，6小时则升至6%；主动脉夹层发病后48小时内每小时死亡率增加1%。因此，对于急性胸痛患者，早期快速准确地诊断病因并进行危险分层，进而实施合理的分流和科学有效的救治，成为改善患者预后、降低死亡率的关键所在。然而，由于急性胸痛病因的多样性和复杂性，目前在临床诊断和分流策略方面仍面临诸多挑战，需要进一步深入研究和优化。

1.2研究目的

本研究旨在对比分析急性胸痛患者的不同分流策略，全面评估各种策略在危险分层、诊断准确性、医疗资源利用等方面的优势与不足。同时，深入剖析不同灵敏度肌钙蛋白在急性胸痛诊断、病情评估及预后判断中的临床价值，明确其在不同临床场景下的应用效能。通过本研究，期望能够为临床医师在急性胸痛患者的诊疗过程中提供更为科学、精准的决策依据，优化诊疗流程，提高救治水平，最终改善患者的临床结局，降低死亡率和并发症发生率，同时合理利用医疗资源，减轻患者和社会的经济负担。

1.3国内外研究现状

在国外，针对急性胸痛患者的分流策略研究较为深入。美国弗吉尼亚医学院CPC根据症状、心电图和心肌标志物评估患者为急性心肌梗死和不稳定型心绞痛的可能性，将胸痛患者分为五个等级，不同等级给予不同处置措施和治疗目标；Mayo诊所根据美国卫生保健政策研究机构的指南，将患者分为低危、中危、高危三类，对中危患者进行6小时观察，每隔2小时查一次心肌酶并检测心电图，高危患者和阳性结果的中危患者收入院治疗，低危患者和阴性结果的中危患者可出院。此外，TIMI评分也被用于对CPC就诊患者进行危险分层，研究发现运用TIMI评分可降低总住院时间和费用，且胸痛患者30天复合终点事件发生率随TIMI评分升高而升高，高TIMI评分患者收住院可能性更大。在肌钙蛋白研究方面，ESC/ACCF/AHA/WHF联合小组将肌钙蛋白定义为诊断心肌梗死的重要工具，且对其检测方式有质量控制要求。有研究表明hs-cTnT的诊断准确性比hs-cTnI更为准确，hs-cTnT的绝对改变值在预测死亡率上优于其相对改变值。

在国内，中华医学会急诊医学分会联合中国医疗保健国际交流促进会胸痛分会组织撰写了《急性胸痛急诊诊疗专家共识》，为急性胸痛的救治提供指导。该共识提出应根据患者是否伴有意识改变、动脉血氧饱和度低、血压显著异常等情况进行急诊分诊，将患者分为立即进入监护室或抢救室、尽快进行监护并完善相关检查以及常规就诊三类。同时，强调了心肌损伤标志物如心肌肌钙蛋白（cTn）、肌酸激酶同工酶（CKMB）和肌红蛋白（MYO）在诊断中的作用，高敏cTn（hs-cTn）常用来早期筛查及排除诊断。

然而，当前研究仍存在一些不足。一方面，不同分流策略在不同医疗环境和患者群体中的适用性缺乏全面对比研究；另一方面，对于不同灵敏度肌钙蛋白在急性胸痛诊断中的最佳应用时机和诊断界值尚未完全明确。本研究将从这些切入点出发，通过大样本的临床研究，对比不同分流策略并分析不同灵敏度肌钙蛋白临床价值，为临床诊疗提供更有力的依据。

二、急性胸痛患者分流策略概述

2.1常见分流策略介绍

2.1.1基于症状和体征的分流策略

基于症状和体征的分流策略是急性胸痛患者早期评估的重要基础。在临床实践中，详细准确的病史采集和全面细致的体格检查是实施该策略的关键步骤。通过询问患者胸痛的性质、部位、持续时间、诱发及缓解因素以及伴随症状等信息，同时结合对患者生命体征、心肺听诊、四肢血压测量等体格检查结果，可以初步判断胸痛的严重程度和可能病因，进而实现患者的分流。

胸痛的性质是判断病因的重要线索。压榨样、闷痛且伴有压迫感或窒息感，高度提示心绞痛或心肌梗死，如典型的劳力性心绞痛，常在体力活动或情绪激动时发作，疼痛位于胸骨后或心前区，可放射至左肩、左臂内侧，持续3-5分钟，休息或含服硝酸甘油后数分钟内缓解；而呈剧烈撕裂样痛，应警