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医疗服务质量自查报告与改善措施

一、自查背景

为全面贯彻落实《医疗机构管理条例》和《医疗质量管理办法》等相关法律法规，持续提升我院医疗服务质量，保障患者安全，我院于[具体日期]组织开展了医疗服务质量全面自查。本次自查旨在发现问题、分析原因、制定措施，确保持续改进医疗服务质量。

二、自查范围与方法

2.1自查范围

本次自查涵盖以下方面：

医疗核心制度落实情况

临床诊疗质量

护理服务质量

药事管理质量

医院感染管理质量

患者安全管理

服务流程与就诊体验

医疗信息化建设

2.2自查方法

文档审核：检查相关制度文件、操作规程、记录等文档的健全性和执行情况。

现场检查：对临床科室、医技科室、护理单元等现场工作流程进行实地核查。

数据分析：统计和分析患者投诉、不良事件报告、满意度调查等数据。

访谈调查：与医务人员、患者及家属进行访谈，了解医疗服务体验。

三、自查结果

3.1医疗核心制度落实情况

优点：基本制度建设完善，部分制度执行较好。

问题：

部分核心制度如首诊负责制、疑难病例讨论制度等执行不够规范。

三级医师查房制度落实率有待提高。

3.2临床诊疗质量

优点：诊疗规范，医疗文书书写质量较高。

问题：

部分科室处方规范性有待加强。

诊疗路径执行率较低，依从性不足。

3.3护理服务质量

优点：护理人员态度良好，基础护理操作熟练。

问题：

护理记录不够完整，部分关键信息缺失。

护患沟通有待加强，患者满意度有提升空间。

3.4药事管理质量

优点：药品供应链管理较为规范，药品质量有保障。

问题：

临床用药合理化评价有待完善。

药物使用前培训不足。

3.5医院感染管理质量

优点：感控措施落实基本到位，环境卫生较好。

问题：

部分科室手卫生执行率不高。

消毒隔离制度执行不够严格。

3.6患者安全管理

优点：患者身份识别制度执行较好。

问题：

药物过敏史记录与管理不够完善。

高风险操作流程执行有漏洞。

3.7服务流程与就诊体验

优点：就诊流程相对顺畅，门诊环境较好。

问题：

预约挂号系统优化不足，排队时间长。

医患沟通不畅，患者等待时间较长。

3.8医疗信息化建设

优点：电子病历系统运行稳定，数据录入较规范。

问题：

系统功能扩展不足，部分业务操作不便。

医疗数据共享与协同不足。

四、存在问题汇总

核心制度执行不力：部分核心制度落实不到位，存在形式化问题。

诊疗规范化不足：部分科室诊疗路径依从性低，处方规范性有待提高。

护理记录完整性不够：部分护理记录缺失关键信息，影响质量管理。

药事管理需完善：临床用药合理化评价不足，药物使用培训需加强。

医院感染管理漏洞：部分科室手卫生执行率不高，消毒隔离措施需严格。

患者安全管理需强化：药物过敏史管理等高风险操作存在漏洞。

服务流程优化不足：预约挂号系统需优化，医患沟通有待加强。

信息化建设需提升：系统功能扩展不足，数据共享协同需完善。

五、改善措施

5.1加强核心制度落实

建立核心制度执行监督机制，定期检查与评估。

加强医务人员培训，提高制度意识，确保落实到位。

5.2提升诊疗规范化水平

完善诊疗路径，提高依从性，定期评估与更新。

规范处方管理，加强处方审查与反馈。

5.3完善护理记录

细化护理记录要求，确保信息完整性，加强记录审核。

开展护理质量持续改进，提升护理服务质量。

5.4提升药事管理水平

建立临床用药合理化评价体系，定期评估与反馈。

加强药物使用培训，提高医务人员合理用药能力。

5.5强化医院感染管理

加强手卫生宣传与培训，提高手卫生执行率。

严格执行消毒隔离制度，加强感控监督与检查。

5.6提高患者安全管理

完善药物过敏史记录与管理，确保患者安全。

优化高风险操作流程，加强风险控制与监测。

5.7优化服务流程

改进预约挂号系统，减少患者排队时间。

加强医患沟通，提高患者满意度。

5.8加强信息化建设

扩展系统功能，提升系统适用性与便捷性。

完善数据共享与协同机制，提高医疗信息化水平。

六、实施计划

序号

改善措施

责任部门

完成时间

预期效果

1

加强核心制度执行监督

医务科

2024-06

核心制度落实率提升至90%以上

2

完善诊疗路径

各临床科室

2024-09

诊疗路径依从性提升至80%以上

3

细化护理记录要求

护理部

2024-05

护理记录完整性提升至95%以上

4

建立临床用药合理化评价体系

药剂科

2024-07

临床用药合理化水平显著提升

5

加强手卫生培训

感控科

2024-04

手卫生执行率提升至95%以上

6

完善药物过敏史管理

各临床科室

2024-06

药物过敏史管理覆盖率达到100%

7

改进预约挂号系统

信息科

2024-08

患者平均等待时间减少20%

8

扩展系统功能

信息科

2024-10

系统适用性与便捷性