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急诊科外伤性颅脑损伤急救指南
演讲人：
日期:
06
转归评估与后续管理
目录
01
初步评估与稳定
02
影像学检查与诊断
03
基础生命支持与治疗
04
特定伤情紧急处置
05
重症监护与并发症防治
01
初步评估与稳定
睁眼反应评估
通过观察患者对声音、疼痛刺激或无刺激下的睁眼反应，分为自主睁眼、呼唤睁眼、疼痛刺激睁眼和无反应四个等级，用于判断觉醒系统功能状态。
语言反应评估
根据患者对简单问题的回答能力（如定向正确、混乱语言、不恰当词汇、无法理解声音或无反应），评估大脑高级认知功能及语言中枢完整性。
运动反应评估
通过疼痛刺激（如按压甲床或眶上神经）观察患者肢体动作（如遵嘱动作、定位躲避、屈曲/伸展反应或无反应），反映皮质脊髓束和脑干功能的损伤程度。
快速意识状态评估（GCS）
生命体征监测与稳定
循环系统管理
持续监测血压、心率及末梢灌注，避免低血压（收缩压90mmHg）导致继发性脑缺血，必要时建立静脉通路补充晶体液或血管活性药物。
呼吸功能支持
确保气道通畅，监测血氧饱和度，对GCS≤8分或呼吸异常者行气管插管，维持PaCO2在35-45mmHg以控制颅内压。
体温与代谢调控
预防高热（核心体温38°C）加重脑代谢需求，同时纠正电解质紊乱（如钠失衡）及血糖异常（目标范围4.4-10mmol/L）。
初步神经系统检查
瞳孔反射检查
评估瞳孔大小、对称性及对光反射，单侧瞳孔散大提示颞叶钩回疝，双侧固定散大可能预示脑干衰竭。
肢体肌力与张力测试
通过对抗阻力运动（如握手、抬腿）判断偏瘫或肌张力异常，定位皮质运动区或锥体束损伤。
病理反射筛查
检查巴宾斯基征、霍夫曼征等上运动神经元损伤体征，结合腱反射亢进或减弱辅助判断损伤平面。
02
影像学检查与诊断
CT扫描指征与时机
动态监测病情变化
若初次CT阴性但出现意识恶化、瞳孔不等大或新发癫痫，需在2小时内复查CT，评估迟发性出血或脑水肿进展。
高风险人群筛查
老年患者（尤其抗凝治疗者）、多系统创伤或坠落伤患者，即使症状轻微也应早期行CT检查，避免漏诊隐匿性损伤。
明确创伤后意识障碍患者
对于GCS评分≤13分、持续头痛呕吐、局灶性神经功能缺损或疑似颅骨骨折的患者，需在30分钟内完成头颅CT平扫，以排除颅内血肿或脑挫裂伤。
03
02
01
表现为颅骨内板下双凸透镜形高密度影，常伴中线结构移位，需警惕脑疝风险，尤其是颞部血肿体积＞30ml或厚度＞15mm者。
关键影像学表现解读
硬膜外血肿特征
CT可能仅显示点状出血或脑肿胀，但MRI的T2*序列可检出微出血灶，典型表现为胼胝体、脑干灰白质交界区多发病变。
弥漫性轴索损伤（DAI）标志
如蝶窦积液、乳突气房浑浊或颅内积气，提示需进一步薄层CT重建以明确骨折线走向及脑脊液漏风险。
颅底骨折间接征象
CT阴性或局限性脑挫伤＜5cm³，需观察24小时神经功能变化，警惕迟发性颅内血肿可能。
轻型（GCS13-15分）
伴意识障碍或CT显示颅内血肿10-30ml，需神经外科会诊决定是否手术干预，并监测颅内压（ICP）。
中型（GCS9-12分）
CT显示血肿＞30ml、中线移位＞5mm或脑干受压，需紧急去骨瓣减压，并行多模态监测（如脑氧、微透析）。
重型（GCS≤8分）
损伤严重程度分级
03
基础生命支持与治疗
气道管理与呼吸支持
快速评估气道通畅性
颈椎保护措施
立即检查患者口腔是否有异物、呕吐物或血液阻塞，必要时使用吸引器清除，同时采用托下颌法或放置口咽通气道维持气道开放。
氧疗与机械通气支持
对低氧血症患者给予高流量鼻导管吸氧或无创通气，严重呼吸衰竭者需气管插管并连接呼吸机，维持血氧饱和度≥94%。
在开放气道过程中全程固定颈椎，避免因操作不当导致二次脊髓损伤，尤其适用于高处坠落或交通事故患者。
快速建立静脉通路
维持平均动脉压（MAP）≥80mmHg，合并出血性休克时需平衡液体复苏与止血措施，必要时使用血管活性药物（如去甲肾上腺素）。
血压目标化管理
创伤性凝血病防治
早期监测凝血功能，补充凝血因子、血小板或输注新鲜冰冻血浆，纠正纤溶亢进状态。
优先选择大静脉（如颈内静脉或股静脉）置管，输注等渗晶体液（如生理盐水）以恢复有效循环血量，避免使用低渗溶液加重脑水肿。
循环维持与休克处理
体位优化与头位抬高
将患者头部抬高30°，避免颈部过度屈曲或旋转，以促进静脉回流并降低颅内压（ICP）。
渗透性脱水治疗
静脉输注甘露醇（0.5-1g/kg）或高渗盐水（3%），通过渗透效应减轻脑组织水肿，需监测电解质及肾功能。
镇静与镇痛管理
使用短效镇静剂（如丙泊酚）或阿片类药物（如芬太尼）控制躁动，降低脑代谢需求，避免咳嗽或呕吐引起的ICP骤升。
低温疗法适应症
对难治性颅内高压患者可考虑目标性低温（32-34℃），但需警惕心律失常
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