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糖尿病护理标准化路径管理操作手册

前言

本手册旨在为医疗机构内从事糖尿病护理工作的专业人员提供一套系统、规范且实用的护理路径指引。通过标准化的评估、干预、监测与随访流程，以期优化糖尿病患者的护理质量，提升治疗效果，减少并发症发生，改善患者生活质量，并促进多学科团队协作。本手册内容基于当前糖尿病护理领域的循证实践与临床经验总结，可供各级医疗单位参考执行，并应根据机构实际情况及患者个体差异进行灵活应用与持续改进。

一、糖尿病护理标准化路径的定义与目标

1.1定义

糖尿病护理标准化路径是指针对糖尿病患者，从入院/首次接触到出院/长期随访的整个医疗护理过程中，由多学科团队协作，依据循证医学证据和最佳实践，制定的一套有序、规范、可操作的护理计划与流程。其核心在于确保患者获得及时、适宜、连贯且高质量的护理服务。

1.2目标

1.提升护理质量：确保患者在不同医疗单元、不同医护人员之间获得同质化的优质护理。

2.保障患者安全：减少因护理不当或流程疏漏导致的不良事件，如低血糖、高血糖危象等。

3.优化医疗资源：通过规范流程，提高工作效率，合理利用医疗资源，缩短平均住院日（如适用）。

4.促进患者参与：增强患者对糖尿病的认知水平，提高自我管理能力和治疗依从性。

5.改善临床结局：有效控制血糖水平，减少急慢性并发症的发生与进展，降低致残率和致死率。

6.推动团队协作：明确各学科成员在糖尿病护理中的角色与职责，促进有效沟通与合作。

二、核心团队组成与职责

糖尿病护理的有效实施依赖于多学科团队的紧密协作。核心团队通常包括：

2.1医生（内分泌专科医生/全科医生）

*负责糖尿病的诊断、分型及治疗方案的制定与调整。

*评估患者整体健康状况及并发症情况。

*参与多学科会诊，指导疑难病例的处理。

2.2护士（糖尿病专科护士/责任护士）

*本路径的主要执行者和协调者。

*负责患者的全面评估、护理计划的制定与实施。

*血糖监测技术的指导与操作。

*糖尿病相关知识的健康教育（饮食、运动、药物、自我监测、并发症预防等）。

*患者心理状态评估与初步干预，提供情感支持。

*与团队其他成员沟通，及时反馈患者病情变化。

*出院计划的制定与随访安排。

2.3营养师

*负责患者营养状况评估。

*制定个体化的医学营养治疗方案。

*提供饮食咨询与指导，帮助患者建立健康的饮食习惯。

2.4药师（临床药师）

*参与药物治疗方案的优化，提供用药咨询。

*监测药物疗效与不良反应。

*指导患者正确用药，提高用药依从性。

2.5其他（根据需求）

*运动治疗师：制定个体化运动处方。

*心理治疗师：对存在心理问题的患者提供专业干预。

*眼科、肾内科、心血管内科等专科医生：参与并发症的筛查与诊治。

三、糖尿病护理标准化路径具体实施步骤

3.1入院/首次接触评估阶段

3.1.1全面评估（入院24小时内或首次接触完成）

*一般情况：年龄、性别、身高、体重、BMI、生命体征。

*糖尿病相关病史：分型、病程、既往治疗方案（药物、剂量、用法）、血糖控制情况（近期血糖监测记录）、有无低血糖史及其诱因。

*伴随疾病与并发症：心、脑、肾、眼、神经、足部等重要脏器及系统并发症情况；其他慢性病史。

*生活方式评估：饮食习惯、运动情况、吸烟饮酒史、睡眠情况。

*用药史：当前所有处方药、非处方药、保健品的使用情况，药物过敏史。

*实验室及辅助检查：空腹及餐后血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）、血脂、肝肾功能、尿常规、尿微量白蛋白/肌酐比值等；心电图、眼底检查等（根据病情需要）。

*自我管理能力评估：对糖尿病的认知程度、血糖监测技能掌握情况、胰岛素注射技术（如适用）、饮食控制能力、运动依从性等。

*心理社会评估：情绪状态（焦虑、抑郁倾向）、家庭支持系统、经济状况、工作性质等。

*足部评估：皮肤颜色、温度、有无畸形、胼胝、鸡眼、破损、感觉（痛觉、温觉、触觉、振动觉）、足背动脉搏动情况。

3.1.2护理诊断与问题确立

根据评估结果，确定患者主要的护理问题，如：血糖过高/过低的风险、知识缺乏、潜在并发症（感染、低血糖、糖尿病足等）、焦虑等。

3.1.3制定个体化护理计划

基于护理诊断，与患者共同制定可实现的短期和长期护理目标及相应的护理措施。

3.2治疗与护理干预阶段

3.2.1血糖监测方案制定与执行

*根据患者血糖水平、治疗方案及病情，确定血糖监测频率（空腹、三餐前后、睡前、必要时加测凌晨或特殊情况如低血糖症状时）。

*指导患者正确使用血糖仪，记录监测结果。

*及时分析血糖结果，为治疗方案调整提供依据