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学生接送委托书范文

学生接送委托书

委托人信息

委托人（甲方）：____________________

性别：_______

身份证号码：____________________

联系电话：____________________

工作单位：____________________

住址：____________________

电子邮箱：____________________

被委托人信息

被委托人（乙方）：____________________

性别：_______

身份证号码：____________________

联系电话：____________________

与委托人关系：____________________

工作单位：____________________

住址：____________________

电子邮箱：____________________

紧急联系人：____________________

紧急联系人电话：____________________

学生基本信息

学生姓名：____________________

性别：_______

年龄：_______

所在学校：____________________

所在班级：____________________

学号：____________________

学生身份证号码：____________________

学生健康状况：____________________

过敏史（如有）：____________________

特殊需求（如有）：____________________

委托事项

鉴于委托人因工作繁忙或其他原因，无法按时接送学生上下学，为确保学生安全，特委托被委托人负责接送学生事宜。具体委托事项如下：

一、接送时间安排

1.上学时间安排：

-上午接送时间：_______至_______

-接送频次：每周一至周五（节假日除外）

-特殊情况处理：如遇学校调整上学时间，委托人将提前24小时通知被委托人

2.放学时间安排：

-下午接送时间：_______至_______

-接送频次：每周一至周五（节假日除外）

-特殊情况处理：如遇学校活动延长放学时间，委托人将提前12小时通知被委托人

3.临时变更安排：

-如遇特殊情况需临时变更接送时间，委托人将至少提前6小时通知被委托人

-被委托人如无法按时接送，需至少提前12小时通知委托人

二、接送地点安排

1.固定接送点：

-上学固定接送点：____________________

-放学固定接送点：____________________

2.特殊接送点：

-如需变更接送点，委托人将提前24小时书面通知被委托人

-特殊天气（如暴雨、大雪等）下的备用接送点：____________________

3.校内接送位置：

-上学校内接送位置：____________________

-放学校内接送位置：____________________

三、接送路线安排

1.常规上学路线：

-起点：____________________

-终点：____________________

-具体路线：____________________

-预计用时：_______分钟

-备用路线：____________________

2.常规放学路线：

-起点：____________________

-终点：____________________

-具体路线：____________________

-预计用时：_______分钟

-备用路线：____________________

3.特殊情况路线：

-交通拥堵时的备用路线：____________________

-道路施工时的绕行路线：____________________

安全保障措施

一、接送安全保障

1.身份核实：

-被委托人需在首次接送时向学校提供有效身份证件进行登