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施工安全监理专项检查记录表

工程名称

工程地点

施工单位

监理单位

项目经理

项目总监

检查项目

1.脚手架有无施工方案，杆件、扣件的材质是否符合要求，立杆基础是否符合要求，架体与建筑物的拉接是否足够。

2.杆件间距是否符合要求，是否按规定设置剪刀撑或设置不符合要求。

3.脚手架是否满铺，是否有探头板，施工层有无设置1.2米高的防护栏杆和挡脚板。

4.脚手架设置前有无交底，是否按规定办理验收手续或未验收先使用。

5.卸料平台搭设是否符合要求，支撑系统与脚手架是否连结，有无限定荷载标牌。

发现情况

以上问题要求施工单位必须采取相应措施于年月日前整改完毕。

监理单位检查人（签字）：

年月日

施工单位安全员（签字）：

年月日

（脚手架)