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劳动能力鉴定申请表

(工伤职工劳动能力鉴定)

年月日

温馨提示

为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。如遇到困难与问题，请随时与劳动能力鉴定服务人员联系。

一、提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：

1.有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历资料;

2.工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件。

二、填表请注意以下事项：

1.填表要字迹工整，书面申请请用钢笔、签字笔填写；

2.申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第1页，请准确填写各项信息。

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四川省工伤职工劳动能力鉴定申请表

工伤职工信息栏

工伤职工姓名：

工伤认定决定书编号：

证件类型(请在□内打√，单项选择)

居民身份证□社会保障卡□其他□

证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□

联系电话（必填一项）：（手机）（手机二）

指定送达地址：

指定受送达人：指定送达联系电话：

用人单位信息栏

用人单位名称：

用人单位联系人：

联系电话：（必填一项）：（手机）（手机二）

指定送达地址：

指定受送达人：指定送达联系电话：

申报事项信息栏

申请类型选择(请在□内打√)：

一、初次鉴定

□1.劳动能力鉴定

（含劳动功能障碍程度等级鉴定、生活自理障碍程度等级鉴定）

□2.生活自理障碍程度等级鉴定

□3.辅助器具配置确认

□4.旧伤复发确认

□5.工伤康复必要性及期限确认

□6.停工留薪期延长确认

□7.其他

二、复查鉴定

□1.劳动能力鉴定

（含劳动功能障碍程度等级鉴定、生活自理障碍程度等级鉴定）

□2.生活自理障碍程度等级鉴定

□3.其他

三、再次鉴定

□1.劳动能力鉴定

（含劳动功能障碍程度等级鉴定、生活自理障碍程度等级鉴定）

□2.生活自理障碍程度等级鉴定

□3.其他

申请主体(请在□内打√，单项选择)：

□1.用人单位

□2.工伤职工

□3.工伤职工近亲属：姓名；与工伤职工关系；身份证号码：

□4.社会保险经办机构

本人承诺：已准确、完整地填写职工和用人单位有关信息，所提供的诊断证明和相关病历均真实、有效，如有虚假，愿承担相关法律责任。

申请人签名（盖章）：

年月日

本单位承诺：已准确、完整地填写职工和用人单位有关信息，所提供的诊断证明和相关病历均真实、有效，如有虚假，愿承担相关法律责任。

申请单位签字（盖章）：

年月日

（注：本页由申请人填写，请准确填写各项信息）