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医院卫生数据质量自查报告范本

一、报告基本信息

报告名称：医院卫生数据质量自查报告

报告日期：2023年[具体日期]

自查范围：2022年1月1日至2023年12月31日医院卫生数据

自查单位：[医院名称]

自查部门：医务科、信息科、质控科

二、自查目的

为贯彻落实国家卫健委关于医疗机构卫生数据管理的相关要求，提高我院卫生数据的准确性、完整性和及时性，保障医疗服务质量与安全，特开展本次数据质量自查工作。

三、自查内容与方法

3.1自查内容

数据采集规范性

电子病历数据录入质量

检验检查数据采集完整性

疾病编码与手术操作分类准确性

护理记录规范性

数据完整性

关键主数据项（如患者基本信息、诊断结果）缺失率

检验检查数据与临床诊断匹配度

患者随访数据记录完整性

数据及时性

电子病历数据录入及时率

检验检查结果上传至HIS系统的平均时间

月度统计报表生成时效性

数据准确性

内部数据校验逻辑有效性

与上级卫健部门数据核对一致性

临床医生对数据质量反馈情况

3.2自查方法

系统检测法

通过医院信息系统对病历数据完整性、逻辑性进行自动筛查

采用数据质量分析工具发现异常数据项

抽样核查法

关键科室病历随机抽取30%进行人工核查

重点检查特殊病种（如危重症、手术类别）数据

专家评审法

邀请医务科、质控科专家成立评审小组

对抽样病历进行专业质量评价

流程分析法

回溯数据采集、流转、汇总全过程

梳理各环节可能造成数据污染的潜在因素

四、自查结果

4.1数据采集规范性

电子病历：共抽查病历1200份，符合规范比率92.3%

检验检查数据：完整采集率98.5%，仍有12.5%实行自拟报告

编码准确性：ICD-10编码准确度89%，手术分类与实际操作符合率91%

4.2数据完整性与及时性

主数据项缺失：患者联系方式缺失5例（占0.2%）、诊断缺失3例

数据及时情况：病历首页平均完整时间2.3天，检验结果上传平均延迟0.8天

统计报表：月度报表全部按时完成

4.3数据准确性

数据校验：系统共筛查出重复记录85条、逻辑错误47项

数据APIs：与医保系统数据传输误码率0.35%

临床反馈：医生通过系统反馈数据质量问题32例次

4.4整体评估

医院卫生数据质量总体良好，但仍存在优化空间，主要问题集中在：

问题类别

现存问题

占比

数据完整性

特殊检查指标有漏项

25%

数据及时性

医技科室数据上传滞后

30%

数据准确性

诊断结果未统一表述入系统

45%

五、问题成因分析

制度层面

数据质量管理责任未完全到科

数据质量考核未纳入科室绩效

培训层面

医技人员数据规范培训覆盖率不足

特殊记录模板使用率较低

技术层面

某科室自拟报告系统接口缺失

校验规则需增加针对特殊变异值

流程层面

多科室协作数据交接环节存在跳转

档案归档电子数据批量导入影响整体时效

六、改进措施

6.1即期措施（30天内完成）

对存在问题的病历进行归类并全部修正

完成所有科目的规范模板更新与权限开通

建立异常数据自动预警申诉机制

6.2中期措施（1年内完成）

推行数据质量月度评比制度

开发专项指标监控看板

实施数据质量专员培训认证

6.3远期措施（6个月试点+全年推广）

引入HIMSSDQuality版本工具

建立数据质量PDCA循环管理机制

探索基于区块链的数据脱敏验证方案

6.4具体行动计划

措施项目

负责部门

完成时限

资源需求

统一编码规范培训

医务科

2023年9月

全科医师培训费

自拟报告系统接口优化

信息科

2023年7月

开发预算20万

数据QA流程优化

质控科

2023年10月

质控专员编制

七、数据分析结果

7.1空间分布分析

问题集中科室排名：放射科18例、病理科12例、检验科9例

7.2时间序列分析

近半年数据质量问题增长率下降25%，符合整改预期

7.3关联分析

检验结果录入延迟与急诊患者占比（40%）显著相关

7.4改进效果评估

预计各项改进措施实施后可达成：

指标

实施前水平

预期水平

病历完整率

92%

99%以上

检验数据及时率

97.5%

99.2%

八、结论与建议

8.1主要结论

本次自查表明，我院卫生数据质量问题主要集中在完整性、及时性两个维度，准确性问题相对可控。通过体系化、差异化的改进方法，医院数据质量基础将得到显著提升。

8.2发展建议

建立长效机制

定期组织多部门间数据质量联席会议

将考核结果与学科发展、绩效评定挂钩

推进数据标准化

对全院术语入库进行统一更新

准入新系统前强制开展标准化水平检测

提升技术支撑能力

引进自然语言处理技术辅助病历审核

建立变异数据智能过滤模型

九、附件清单

自查样本病历核查记录表

构成偏差数据明细统计表

各科室数据质量自评表

现有数据校验规则汇编

特此报告

[医院名称]（盖章）