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Part
1
病例介绍病例介绍
病史汇报
6床患者薛伯琴，女，73岁，于2018-06-15因“头部外伤伴意识丧失一小时余”入院，在全麻下行的右侧开颅
血肿+去骨瓣减压术,术中见右额颞顶硬膜下血肿70ml,额颞顶广泛脑挫裂伤。术毕保留经口气管插管入我监护，
患者，GCS7(E1V1M5),双瞳2.0mm，光反应均，硬膜外管一根接负压袋，硬膜下管一根接袋，
引性液体。骨窗不高，暂不予甘露醇脱水，予禁食、止血、抑酸抗、改善脑代谢等治疗。患者左锁骨骨折
，予左肩部制动。患者暂属。
•入院诊断：急性重型颅脑损伤
•脑疝
•右侧额颞枕顶部急性硬膜下血肿
•右侧额颞叶脑挫裂伤
•外伤性蛛网膜下腔
•右侧颞骨骨折
•颅底骨折
•左侧第六肋骨骨折，左侧锁骨骨折
病史汇报
◆06-15~06-22患者有发热，38.5以内，予降温；
◆06-15、06-18患者Hb低，凝血功能差，予输血和血浆；
◆06-16患者双瞳由2变3，头颅CT示：颅内血肿有增加，可考虑手术治疗，加强脱水、止血，抗；
◆06-18患者家属已联系到，今予鼻饲流质；患者再复查头颅CT示颅内血肿较前增加，家属不同意手术治疗，继续予脱水、
止血、抗及脑保护治疗；
◆06-19患者能自行睁眼，神志模糊，E4V1M5,建议行气管切开，家属未同意；
◆06-22、06-23患者出现腹泻，予减慢肠内营养液输入
◆患者住院期间，血压高，予间断钠控制血压，使用一周后，停用，改用口服氨氯地平降压。
护理评估
四史
➢现病史：患者在全麻下行的右侧开颅血肿+去骨瓣减压术，术后，GCS7分，口鼻腔及双侧外耳
道无活动性，双眼肿胀明显，给予止血、抑酸、抗炎、改善脑代谢及相关对症支持治疗。现术
后两周，神志模糊，深浅反射减弱，双侧巴氏征阳性，予脑保护、抗、肠内营养等补液支持治疗。
➢既往史：不祥
➢过敏史：不详
➢史：不详
五方面（包括饮食、休息与睡眠、排泄、平日生活自理能力及嗜好）
因患者暂无语言能力，无法评估
六心理社会（包括精神状态、心理状态、对疾病的认识、性格及交往能力、家庭关系、经济状况）
因患者暂无语言能力，无法评估
护理查体
•体格检查：T37.20C,P84次/分，R19次/分，BP128/78mmHg,
发育正常，面色黄，骶尾部皮肤有破损，有敷料覆盖
•神经系统专科检查：头颅无畸形，意识模糊，GCS评分10分
（E4V1M5),无语言，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm,光反应均消
失，骨窗不高，四肢肌张力不高，肌力、感觉检查不配合，
腹壁反射、肱二和肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝反射、跟腱反
射均弱，双侧巴氏征阳性。
颅脑外伤知识颅脑外伤知识
颅脑外伤解释
◆颅脑外伤是外界直接或间接作用于头部所造成的损伤；
◆按损伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性损伤；
◆常见的脑外伤有头皮裂伤、头皮撕脱伤、头皮血肿、颅骨
骨折、脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿等；
◆受伤后有不同程度的头痛、、视水肿及意识、思
维、感觉、；
◆颅脑外伤病情复杂、变化快，易引起不良，部分
需手术治疗。
护理诊断与措施护理诊断与措施
◆护理诊断1：清理呼吸道无效与意识不能自行排痰及卧床使痰液淤积有关
◆护理
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