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2025年儿科诊所常见病治疗合同协议

甲方（儿科诊所）：________________________

法定代表人/负责人：____________________

统一社会信用代码：____________________

地址：__________________________________

联系电话：______________________________

乙方（患儿监护人/法定代理人）：___________

姓名：_________________________________

身份证号码/护照号码：___________________

与患儿关系：___________________________

地址：__________________________________

联系电话：______________________________

患儿信息：

姓名：_________________________________

性别：________年龄：__岁__月

身份证号码/出生证明号码：_______________

根据甲乙双方协商一致，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，就乙方为其监护下的患儿在甲方处接受儿科常见病治疗相关事宜，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

1.1甲方同意为乙方指定的患儿提供儿科常见病治疗服务。本协议中“儿科常见病”指根据国家相关诊疗规范和医学共识，在儿科领域常见的、病情相对稳定或紧急程度不高的疾病，具体可能包括但不限于上呼吸道感染、急性支气管炎、肺炎（非重症）、消化不良、腹泻病、泌尿道感染、过敏性鼻炎、儿童单纯性肥胖等。具体疾病诊断以甲方医生最终诊疗为准。

1.2甲方提供的服务内容包括但不限于：接诊问诊、体格检查、根据需要开具处方并指导用药、实施基础治疗操作（如肌肉注射、静脉输液等）、进行必要的辅助检查（如心电图、X光片、实验室检验等，费用另计）以及病情观察与记录。甲方应按照国家及地方卫生健康行政部门规定的诊疗规范和操作规程进行诊疗。

1.3乙方同意将其监护下的患儿带入甲方接受本协议约定的治疗服务。

第二条甲方的权利与义务

2.1甲方有权要求乙方如实告知患儿的病情、既往病史、过敏史（药物、食物等）、疫苗接种情况、正在使用的其他药物等信息，并保证所提供信息真实有效。如因乙方提供虚假或不完整信息导致诊断失误、治疗风险增加或产生不良后果，甲方不承担相应责任，且有权要求乙方承担由此产生的一切损失。

2.2甲方有义务配备具有相应资质的医护人员为患儿提供服务，确保医疗服务的质量和安全。

2.3甲方有义务在接诊时，向乙方解释病情诊断、拟采取的治疗方案、可能的风险、预期效果以及替代治疗方案（如有）。

2.4甲方有义务为患儿提供符合标准的诊疗环境，并对患儿的个人健康信息及诊疗过程严格保密，未经乙方同意或法律规定，不得向第三方泄露。但在以下情况除外：

a)法律、法规或国家有关规定要求披露的；

b)为保护患儿本人或他人的人身安全，需要告知相关人员或机构的；

c)乙方授权同意披露的。

2.5甲方有义务按照国家及地方物价部门规定的标准收取服务费用，并应提前向乙方明示费用项目和标准。甲方应提供合法有效的收费凭证。

2.6甲方应妥善保管患儿的病历资料，并在诊疗结束后按照规定向乙方提供相关医疗文书副本（如诊断证明、病历摘要等，根据乙方需求约定）。

第三条乙方的权利与义务

3.1乙方有权要求甲方按照本协议约定提供服务，并有权了解患儿的病情、诊断、治疗方案及预后情况。

3.2乙方有权对甲方的诊疗服务提出合理疑问，甲方应予以解释说明。

3.3乙方有义务确保患儿在甲方处接受治疗期间，遵守甲方的规章制度，配合医护人员的诊疗活动。

3.4乙方有义务按甲方通知或约定支付治疗服务费用及其他应承担的费用。如涉及医保报销，乙方应按规定履行相关手续，并可能需要先行垫付部分自付费用。

3.5乙方有义务督促患儿按时按量服药、接受复查及完成治疗过程。

3.6乙方应确保其作为患儿监护人/法定代理人的身份合法有效，并有权以乙方名义签署本协议，代为患儿作出医疗决策。若需变更监护人，应提前通知甲方并办理相关授权手续。

第四条费用与支付

4.1本协议项下的服务费用按以下方式计算和支付：

a)按次收费：每次诊疗服务费用为人民币________元；

b)按项目收费：包括检查费、药费、治疗费等，具体费用项目及金额以甲方开具的收费清单为准；

c)其他约定：________________________。

4.2费用支付方式：现金/银行卡/支付宝/微信支付/医保刷卡等（可多选）。

4.3支付时间：________