四川省工伤保险待遇变更申请表.xlsxVIP

四川省工伤保险待遇变更申请表

单位名称

姓名 性别 身份证号码

伤残等级 护理等级 伤残等级鉴定时间 鉴定书文号

工伤诊断 死亡时间

供养亲属姓名 供养亲属身份证

申请事项： 项目 原因

□定期待遇停发 □伤残津贴

□生活护理费 □未认证单位申请停发

□其他原因

□工伤退休费

□供养亲属抚恤金

□定期待遇续发 □伤残津贴□生活护理费□工伤退休费

□供养亲属抚恤金 □已认证□其他原因

□伤残等级变更，调整伤残津贴、生活护理费的 □伤残等级升级□护理等级升级 □伤残等级升级达到四级开始享受伤残津贴□伤残等级从四级升级□护理等级达到部分护理依赖□护理等级从部分护理依赖升级

□领取伤残津贴的工伤人员达到退休年龄，办理退休手续，需工伤待遇补差 伤残津贴高于养老金，需补差

□退休补差因伤残津贴调整或养老金重新核算，需要重新核发工伤待遇补差的。 伤残津贴调整大于养老金调整，需补差

单位意见 年月日