四川省工伤待遇申请表.xlsxVIP

四川省工伤待遇申请表

姓名 性别 身份证号码

单位名称 联系人 联系电话

工伤部位 工伤时间

伤残等级 护理等级

申请待遇项目（勾选）

一次性伤残补助□ 伤残津贴□

一次性医疗补助金□ 生活护理费□

一次性工亡补助金□ 丧葬补助金□

供养亲属抚恤金□ 统筹地区外就医交通食宿费□

是否交通事故或第三方责任事故是□否□

待遇发放方式（选择个人发放请填写详细账户信息 单位□

个人□ 户名

账号

开户行

结果发送方式（勾选） 手机号：（必填）

网上自助查询□

受理出件□

本人或法定受益人意见 （指纹）年月日 用人单位意见 （章）

年月日

经办机构受理意见 经办人：年月日