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四川省工伤职工辅助器具配置（更换）申请表.docVIP

四川省工伤职工辅助器具配置（更换）申请表.doc

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    四川省工伤职工辅助器具配置（更换）申请表（表4－1）

    制表单位:四川省社会保险管理局

    姓名

    身份证号码

    联系电话

    工伤认定

    伤害部位

    工伤事故

    发生时间

    伤残等级

    配置

    （更换）

    在职或退休

    辅助器具配置机构名称

    拟申请

    （国内普及型）器具项目

    一、申请辅助器具项目：

    二、使用该项辅助器具的理由及目的：

    三、本次临床诊断或检查伤残部位结果

    （建议辅助器具名称、型号、产地）：主治医师意见（签名）：

    年月日

    本人签名：

    年月日

    指定医院或配置单位

    （章）

    年月日

    社保经办机构审批

    （章）

    年月日

    表格下载：“四川人社在线公共服务平台”→“通知公告”→“四川省社会保险业务申请表”点击进行下载。

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